盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后預(yù)防淋巴囊腫形成的探討*

鄭君濤 姜惠文 徐東波 許昭君

(威海市文登中心醫(yī)院婦科，山東 威海 264400)

淋巴囊腫是婦科盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，可引起輸尿管梗阻、尿頻、便秘、下肢水腫，慢性盆腔痛、發(fā)熱、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[1]。結(jié)扎淋巴管、開放后腹膜、放置引流管、放置纖維蛋白膠是術(shù)中常用的預(yù)防措施[2]，而開放后腹膜及放置引流管會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)液的流失及盆腔的逆行感染等并發(fā)癥，且患者術(shù)后活動(dòng)不便[3-4],而纖維蛋白膠價(jià)格相對(duì)較高,所以本研究在淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)用無(wú)菌滑石粉，旨在尋找能更有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易于推廣的一種預(yù)防盆腔淋巴囊腫形成的方式。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取威海市文登中心醫(yī)院婦科2012年6月至2014年1月接受由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的婦科惡性腫瘤患者,術(shù)前排除心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病、低蛋白血癥及放、化療史,共收集53例,平均年齡(42±5.5)歲，手術(shù)時(shí)間為185～380 min，平均260 min，術(shù)中失血量為260～900 ml，平均為430 ml。隨機(jī)分成2組，無(wú)菌滑石粉組(28例)和纖維蛋白膠組(25例)，兩組患者的年齡、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)中均充分結(jié)扎淋巴管(包括腹股溝深淋巴管、閉孔近端淋巴管、閉孔遠(yuǎn)端淋巴管、髂總淋巴管、髂內(nèi)外靜脈交叉處淋巴管),術(shù)后將無(wú)菌滑石粉和纖維蛋白膠分別均勻涂撒于腹膜后手術(shù)創(chuàng)面(包括：雙側(cè)髂血管周圍、腹股溝深淋巴管斷端、閉孔窩表面)，均未放置引流，于術(shù)后第1、2、8、12周分別觀察及行盆腔彩超檢查了解淋巴囊腫形成的情況。

1.2盆腔淋巴囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)臨床上伴或不伴有腹痛、腹脹、外陰部或下肢水腫；(2)腹部觸診和雙合診發(fā)現(xiàn)下腹一側(cè)或雙側(cè)圓形或橢圓形腫物，固定于盆側(cè)壁，囊腫突向腹中線，張力大；彩超探及盆腔或者腹股溝區(qū)的無(wú)回聲或液性暗區(qū)，邊界清楚，內(nèi)部光點(diǎn)均勻，形態(tài)規(guī)則或者不規(guī)則，部分可見邊緣回聲增厚。經(jīng)冠狀切面和矢狀切面證實(shí)非盆腔內(nèi)血管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間淋巴囊腫發(fā)生率的差異采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher's精確檢驗(yàn)。P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中使用無(wú)菌滑石粉組術(shù)后第1周淋巴囊腫形成率低于術(shù)中使用纖維蛋白膠組,但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)中使用無(wú)菌滑石粉組術(shù)后第2周、第8周、第12周淋巴囊腫形成率遠(yuǎn)低于術(shù)中使用纖維蛋白膠組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

淋巴囊腫是婦科盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其形成機(jī)制有學(xué)者[6]認(rèn)為主要是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)破壞了正常的淋巴回流系統(tǒng)，使得淋巴液漏出后引流不暢在腹膜后聚集形成。雖然在術(shù)中充分結(jié)扎淋巴管斷端，可減少淋巴液的漏出，減少淋巴囊腫的形成，但由于淋巴管細(xì)，術(shù)中不可能完全準(zhǔn)確地辨認(rèn)淋巴管斷端，充分徹底結(jié)扎淋巴管有難度。曾有學(xué)者利用化學(xué)或生物制劑來(lái)辨認(rèn)淋巴管和淋巴結(jié)，如異硫藍(lán)、專利藍(lán)、美藍(lán)等，均未達(dá)到理想的效果。部分學(xué)者認(rèn)為開放后腹膜，淋巴液可以順利流出，避免在腹膜后形成死腔，減少淋巴囊腫形成，但開放腹膜會(huì)引起腸粘連和腹壁切口疝等，引起盆腔逆行感染，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液的大量流失，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。

部分學(xué)者認(rèn)為淋巴囊腫形成和術(shù)后引流不暢有關(guān)，因此采取各種方式進(jìn)行引流，其效果報(bào)道不統(tǒng)一，也存在不少的爭(zhēng)議，國(guó)外有報(bào)道，利用大網(wǎng)膜強(qiáng)大的吸收功能，采用網(wǎng)膜形成術(shù)和網(wǎng)膜固定術(shù)，能有效減少術(shù)后淋巴囊腫的形成，但這些技術(shù)并未在手術(shù)過(guò)程中普及。

另外，還有學(xué)者利用纖維蛋白膠具有止血、封閉組織創(chuàng)面減少術(shù)后滲出、黏合裂口防止粘連的特性，術(shù)中使用生物膠，可以預(yù)防淋巴囊腫的形成。有學(xué)者報(bào)道淋巴結(jié)切除術(shù)患者40例，術(shù)中使用纖維蛋白膠，10例出現(xiàn)淋巴囊腫，而對(duì)照組30例，未使用纖維蛋白膠，術(shù)后14例發(fā)生淋巴囊腫，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)纖維蛋白膠可以有效的預(yù)防淋巴囊腫[8]。然而等Scholz[9]提出相反意見，對(duì)生物膠預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生進(jìn)行前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)，93例行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組47例術(shù)中使用纖維蛋白膠，對(duì)照組46例術(shù)中未使用纖維蛋白膠，淋巴囊腫的發(fā)生率為實(shí)驗(yàn)組32%，對(duì)照組26%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提出術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠不能有效地減少術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生。因此纖維蛋白膠對(duì)淋巴囊腫形成所起的預(yù)防作用需要更多的臨床資料證實(shí)。

滑石性寒，內(nèi)服具有利水通淋、清解暑熱之功，外用有清熱收澀之效，可用于治療濕瘡、濕疹、痱子、頑固性胸水、乳腺癌后淋巴漏等疾病。淋巴液按中醫(yī)理論解釋應(yīng)屬水濕，而滑石粉有利水收澀的功效，且可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)淋巴囊壁黏連，有閉合淋巴管的作用，可有效預(yù)防淋巴囊腫[10]；但由于炎癥反應(yīng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛等癥狀，但癥狀多較輕微，可自行消失，無(wú)需特別處理。本研究術(shù)中使用無(wú)菌滑石粉和術(shù)中使用纖維蛋白膠做比較，證實(shí)使用無(wú)菌滑石粉預(yù)防淋巴囊腫的效果優(yōu)于纖維蛋白膠，價(jià)格低廉，易于操作，能有效節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種值得廣泛推廣的方式。

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[10] 許昭君.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中預(yù)防淋巴囊腫的探討[D].山東大學(xué)，2012.