復(fù)發(fā)性髕骨脫位的關(guān)節(jié)鏡診斷與治療*

周濟(jì)超 馬武強(qiáng)

(蘭陵縣人民醫(yī)院骨二科，山東 臨沂 277700)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位(recurrent patella dislocation)是由于各種原因在膝關(guān)節(jié)急性屈曲外翻時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨外側(cè)髁相互撞擊或擠壓而產(chǎn)生的一系列膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的損傷[1-2]，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致髕骨脫位和半脫位[3-4]。此病多見于兒童和青少年，尤以年輕女性多見，外傷常不顯著，絕大多數(shù)患者在脫位后立即自發(fā)性的復(fù)位，但膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。在X線平片上，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，不具有明顯的特征，無法及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷損傷的程度，首診的誤診率、漏診率非常高(高達(dá)50%)。同時(shí)對(duì)該病的治療也存在爭(zhēng)議：以往多采用外固定保守治療，但保守治療后再脫位的發(fā)生率很高[5-6]；開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)功能受限。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)此病的治療取得了新的進(jìn)展。自2010年2月至2014年5月我科收治并采用關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位35例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男11例，女24例。年齡13～27歲，中位年齡19.6歲。左膝14例，右膝21例。所有患者均為外側(cè)脫位。其中運(yùn)動(dòng)時(shí)扭傷22例，其他13例。臨床表現(xiàn)均為傷后膝關(guān)節(jié)迅速腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。大部分患者主訴傷后髕骨有向外錯(cuò)動(dòng)感或“卡住”感，自行復(fù)位27例，急診手法復(fù)位8例。查體示35例患者均有髕骨內(nèi)側(cè)緣、股骨外髁壓痛、浮髕試驗(yàn)(+)、脫位恐懼試驗(yàn)(+)，主被動(dòng)活動(dòng)因疼痛不同程度受限。從受傷到手術(shù)時(shí)間間隔為4～27天，平均(13.4±3.2)天。

1.2影像學(xué)檢查

術(shù)前對(duì)所有患者行下肢負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位30° X線檢查，觀察髕骨的位置和形態(tài)，股骨外髁、滑車的發(fā)育情況及下肢力線情況以及有無游離體。未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)外翻畸形、髕股關(guān)節(jié)退行性改變；X線顯示7例有骨折碎片。檢查患者全身關(guān)節(jié)韌帶的松弛程度，如存在全身關(guān)節(jié)過度松弛現(xiàn)象,且Q角>20°將其排除[4]。

全部患者術(shù)前均行MRI檢查。(1)關(guān)節(jié)軟骨損傷[2]：MRI表現(xiàn)為軟骨腫脹、連續(xù)性中斷或局部軟骨缺損；軟骨層次模糊或出現(xiàn)異常信號(hào)改變。所有患者均有不同程度的骨與軟骨損傷(圖1,2)。(2)髕骨脫位：本組中27例(77.1%)有髕骨外側(cè)半脫位，Ⅰ型為半脫位無傾斜，Ⅱ型為半脫位有傾斜，Ⅲ型為傾斜無半脫位。本組Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。(3)髕股關(guān)節(jié)支持帶損傷表現(xiàn)可分為3度[2,7-8]:Ⅰ度為支持帶邊緣模糊但形態(tài)連續(xù)；Ⅱ度為支持帶部分纖維撕裂或斷裂；Ⅲ度表現(xiàn)為支持帶纖維完全斷裂。本組Ⅰ度8例，Ⅱ度17例，Ⅲ度10例。本組中有25例為髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷(71.4%)，其中4例伴有髕骨內(nèi)側(cè)緣髕內(nèi)側(cè)支持帶附著處撕脫骨折。

圖1 術(shù)前X線和MRI表現(xiàn)

圖2 關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)

1.3手術(shù)方法

手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，腰麻或者硬膜外麻醉。前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。首先沖洗關(guān)節(jié)腔，引流和清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。然后全面探查關(guān)節(jié),適當(dāng)處理并存的關(guān)節(jié)內(nèi)病變：骨及軟骨損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，合并滑膜皺襞、半月板損傷。重點(diǎn)檢查髕股關(guān)節(jié),觀察髕骨的位置,并動(dòng)態(tài)觀察髕骨的活動(dòng)軌跡。根據(jù)鏡下情況選擇手術(shù)方式。

關(guān)節(jié)清理術(shù)：檢查完畢，在關(guān)節(jié)鏡直視下清除血腫，清理發(fā)炎的滑膜，切除滑膜皺襞，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，刨削器或射頻汽化儀修整破損的半月板、軟骨面。

髕外側(cè)支持帶松解術(shù)：使用射頻等離子刀, 在髕骨外上方2 cm處, 由近端向遠(yuǎn)端行外側(cè)支持帶松解,切斷外側(cè)支持帶纖維層及滑膜層, 直至皮下脂肪。并在術(shù)中不斷向內(nèi)側(cè)推移髕骨,檢查其內(nèi)、外側(cè)活動(dòng)度, 與術(shù)前相對(duì)比,當(dāng)髕骨向內(nèi)側(cè)推移超過1.5 cm、向外翻轉(zhuǎn)可達(dá)45°時(shí)即可。

髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)：準(zhǔn)備兩根硬膜外針，1根抽出針芯，將PDS-Ⅱ線穿入打結(jié)做成一個(gè)線環(huán)。前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)鏡，找到髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷裂口處，在髕骨內(nèi)側(cè)緣與裂口之間插入硬膜外穿刺針到關(guān)節(jié)內(nèi)，抽出針芯，將PDS-Ⅱ線順之引入關(guān)節(jié)內(nèi)，作引導(dǎo)線；同法在裂口內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)插入帶PDS-Ⅱ線環(huán)的硬膜外針，關(guān)節(jié)鏡直視下將引導(dǎo)線引入到PDS-Ⅱ線環(huán)的襻內(nèi)，然后把線環(huán)與引導(dǎo)線一并拉出關(guān)節(jié)，在PDS-Ⅱ?qū)Ь€上系上雙股0號(hào)可吸收線，拉PDS-Ⅱ引線把0號(hào)可吸收線引出關(guān)節(jié)外，硬膜外穿刺針做皮下隧道將兩線端自同一皮膚出口導(dǎo)出。根據(jù)髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷情況縫合3～4針，縫合線要跨越髕內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂部位，在關(guān)節(jié)鏡下,觀察髕骨內(nèi)外側(cè)張力以及內(nèi)移復(fù)位情況, 動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡, 調(diào)整滿意后再開始打結(jié)。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后閉合切口后,在髕骨外側(cè)加用紗布卷, 并用彈力繃帶加壓包扎2周。手術(shù)當(dāng)日麻醉過后即開始踝泵訓(xùn)練，患肢伸直、抬高，局部冰敷24 h。術(shù)后禁止屈曲膝關(guān)節(jié)，第2天開始做直腿抬高試驗(yàn)，訓(xùn)練股四頭肌肌力, 并持續(xù)2～3個(gè)月。1周后開始活動(dòng)度訓(xùn)練,在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行，1周膝關(guān)節(jié)可屈曲到30°，2周可屈到60°,3周可屈曲到90°, 6周后可達(dá)到120°，一般要求在6周內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)度,3個(gè)月開始恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.5療效評(píng)定

采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[9]，采用Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)患肢手術(shù)前后Lysholm評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯著性水平為P≤0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間25～42個(gè)月，平均28.2個(gè)月。隨訪期間內(nèi)未再次發(fā)生髕骨脫位。所有患者6個(gè)月復(fù)診時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均能恢復(fù)正常，18例患者術(shù)后6個(gè)月隨診時(shí)能恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平(非運(yùn)動(dòng)員)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后2年(94.2±3.6)分高于術(shù)前的(57.4±3.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)(見表1)，采用Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率，優(yōu)18膝，良15膝，可2膝，差0膝，優(yōu)良率94.3%。

表1 術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較

3 討 論

3.1復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診斷

3.1.1發(fā)病機(jī)制 與國(guó)外相關(guān)報(bào)道類似[10]，復(fù)發(fā)性髕骨脫位多見于兒童和青少年，尤其以年輕女性多見。多為間接暴力，發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或突然滑倒過程中膝關(guān)節(jié)急性屈曲并劇烈內(nèi)旋外翻時(shí)，髕骨向外側(cè)脫位并迅速自行復(fù)位過程中，髕骨嵴及髕骨內(nèi)下部與股骨外髁前部發(fā)生摩擦、擠壓、撞擊，并且隨之產(chǎn)生的一系列包括骨、軟骨、韌帶、滑膜等結(jié)構(gòu)不同程度的損傷繼而發(fā)生髕骨脫位或半脫位。這與Milgram[11]、劉陽[1]、王建華[2]等的定義基本一致。

3.1.2診斷 多數(shù)患者就診時(shí)髕骨已復(fù)位，僅有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、脫位恐懼試驗(yàn)(+)、浮髕試驗(yàn)(+)、活動(dòng)受限等體征。僅通過臨床查體、X線片及CT檢查很難將復(fù)發(fā)性髕骨脫位所致的上述各組織結(jié)構(gòu)損傷全面而準(zhǔn)確地表現(xiàn)出來。故臨床醫(yī)師主要根據(jù)患者受傷機(jī)制與典型癥狀及體征進(jìn)行初步診斷。文獻(xiàn)報(bào)道[2,7，12-14]MRI檢查能清晰地顯示髕股關(guān)節(jié)骨、軟骨及內(nèi)側(cè)支持帶的損傷程度，并能起到較好的輔助診斷作用，故對(duì)初步診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，進(jìn)一步確定診斷并明確損傷程度。關(guān)節(jié)鏡可在直視下清晰地觀察到髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及髕股吻合關(guān)系判斷有無髕骨外移、外傾或半脫位，還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨、髕內(nèi)側(cè)支持帶、交叉韌帶、半月板等損傷情況，進(jìn)而做進(jìn)一步治療，故關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合MRI可作為該病重要的診斷依據(jù)。

3.2手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于此病以往多采用保守治療，但復(fù)發(fā)率很高，反復(fù)的脫位可形成習(xí)慣性脫位繼而引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。有報(bào)道[16]保守治療的患者再脫位發(fā)生率高達(dá)44%，另有19%的患者存在半脫位或關(guān)節(jié)疼痛，治愈率僅37%。故目前認(rèn)為凡有髕骨脫位或再脫位危險(xiǎn)的均有手術(shù)指征。

3.3手術(shù)方法的選擇 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式需根據(jù)術(shù)前癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡觀察的結(jié)果決定。單純清理術(shù)適用于無明顯脫位型病例，主要是探查關(guān)節(jié)受損情況，以明確診斷，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，盡快康復(fù)。清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)適用于髕骨半脫位加內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ度損傷的患者，鏡下射頻刀松解外側(cè)支持帶, 髕內(nèi)側(cè)支持帶射頻緊縮。清理術(shù)加髕內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)適用于髕骨半脫位且內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ～Ⅱ度損傷的患者，通過內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合可以達(dá)到糾正髕骨位移的目的。本組9例患者進(jìn)行了該術(shù)式，均取得了較好療效。清理術(shù)加內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)適用于多數(shù)髕骨脫位型及半脫位病例。通過內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮縫合及外側(cè)支持帶的松解糾正髕骨的移位，兩者的協(xié)同作用可使髕股關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，本組22例內(nèi)側(cè)支持帶損傷較重的病例均采用了此種術(shù)式，術(shù)后效果良好。另外，對(duì)于全身關(guān)節(jié)的嚴(yán)重松弛，軟組織缺乏穩(wěn)定力量的患者不主張采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[4]。

3.4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后禁止屈膝，第2天開始做直腿抬高訓(xùn)練。1 周后在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練， 1周膝關(guān)節(jié)可屈到30°，2周60°,3周90°, 6周120°，在6 周內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)度, 3 個(gè)月恢復(fù)體育活動(dòng)。

3.5療效分析 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間18～42個(gè)月，平均28.2個(gè)月。隨訪期間內(nèi)未再次發(fā)生髕骨脫位。所有患者6個(gè)月復(fù)診時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均能恢復(fù)正常，18例患者術(shù)后6個(gè)月隨診時(shí)能恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平(非運(yùn)動(dòng)員)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后1年(93.6±2.1)分高于術(shù)前的(57.4±3.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，采用Insall評(píng)價(jià)優(yōu)良率，優(yōu)18膝，良 15膝，可2膝，差0膝，優(yōu)良率94.3%。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快，操作方法簡(jiǎn)便，效果好，應(yīng)在臨床推廣使用。

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