合肥市某三甲醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施效果分析*

沈 慧 沈定華 李 峰倪 婭桑秋菊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍臨床學(xué)院； 2.中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

由于在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式背景下，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快等問題[1]，為此，全國(guó)各地開始探討以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目的支付方式改革。其中，按病種付費(fèi)被全國(guó)許多地區(qū)用于新農(nóng)合實(shí)踐中[2]。安徽省自2011年7月1日起，在全省二級(jí)以上公立醫(yī)院開展新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。為了解其實(shí)施效果，本文將對(duì)合肥市某三甲醫(yī)院所實(shí)施的6種新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，病種包括兒童先天性心臟病(<3周歲)、兒童先天性心臟病(3～14周歲)、簡(jiǎn)單先心病(>14周歲)、復(fù)雜先心病(>14周歲)、心臟瓣膜病變和垂體腺瘤。

1 材料與方法

1.1材料來源 從合肥市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦獲取新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施3年來(2011年7月1日-2014年6月30日)及相應(yīng)病種實(shí)施前1年(2010年7月1日-2011年6月30日)的所有病例的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和農(nóng)合基金支付情況。

1.2研究?jī)?nèi)容 研究按病種付費(fèi)在實(shí)施過程中的實(shí)施效果，并分析在實(shí)施過程中產(chǎn)生的問題。

1.3定額標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償辦法 根據(jù)《安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案(2011年試行版)的通知》[3]，該院實(shí)施的兒童先天性心臟病(<3周歲)的定額標(biāo)準(zhǔn)為3.1萬元；兒童先天性心臟病(3～14周歲)為2.8萬元；簡(jiǎn)單先心病(>14周歲)為3萬元；復(fù)雜先心病(>14周歲)為4萬元；心臟瓣膜病變，其中采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)定額標(biāo)準(zhǔn)為6.4萬元，采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)為8.2萬元；垂體腺瘤，采用垂體腺瘤切除術(shù)(不使用導(dǎo)航)的定額標(biāo)準(zhǔn)為2.7萬元。以當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用為基數(shù)，患者按30%的自付比例支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，剩余70%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，農(nóng)合基金支付定額為病種定額的70%。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)實(shí)施新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)前后的平均住院日、人均費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償比進(jìn)行比較，運(yùn)用Excel軟件對(duì)資料進(jìn)行整理，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0采用統(tǒng)計(jì)學(xué)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，評(píng)價(jià)付費(fèi)方式改革的效果。

2 結(jié) 果

2.1兒童先心病(<3周歲) 實(shí)施按病種付費(fèi)后，該院共收治兒童先心病(<3周歲)患者35人?；颊叩钠骄≡喝蘸腿司M(fèi)用下降，實(shí)際補(bǔ)償比上漲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。該院實(shí)施按病種付費(fèi)的第2年共收治3名患者，其中1人病情復(fù)雜，導(dǎo)致第2年平均住院日與人均費(fèi)用較前1年增長(zhǎng)明顯，其余兩年均呈下降趨勢(shì)，見圖1、2。

2.2兒童先心臟病(3～14周歲) 實(shí)施按病種付費(fèi)后，該院共收治兒童先心病(3～14周歲)患者53人?；颊叩钠骄≡喝蘸腿司M(fèi)用下降，實(shí)際補(bǔ)償比上漲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。如圖1、2所示，實(shí)施按病種付費(fèi)以來，平均住院日第2年有所上升，其余兩年呈下降趨勢(shì)，人均費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。

2.3簡(jiǎn)單先心病(>14周歲) 實(shí)施按病種付費(fèi)后，簡(jiǎn)單先心病(>14周歲)患者共有16人?；颊叩钠骄≡喝障陆?；人均費(fèi)用雖有所下降，但仍大幅高于定額標(biāo)準(zhǔn)，差值為10373.76元；實(shí)際補(bǔ)償比上漲。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而人均費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。如圖1、2所示，實(shí)施按病種付費(fèi)以來，平均住院日逐年下降；實(shí)施后兩年人均費(fèi)用下降明顯，第3年略有回升。

2.4復(fù)雜先心病(>14周歲) 由表1可見，實(shí)施按病種付費(fèi)后，復(fù)雜先心病(>14周歲)患者共有11人?；颊叩钠骄≡喝障陆?；人均費(fèi)用雖有所下降，但仍大幅高于定額標(biāo)準(zhǔn)，差值為11561.3元；實(shí)際補(bǔ)償比上漲。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，平均住院日和人均費(fèi)用差異均不顯著，實(shí)際補(bǔ)償比差異顯著。如圖1、2所示，實(shí)施按病種付費(fèi)以來，平均住院日與人均費(fèi)用均逐年下降。

2.5心臟瓣膜病變 自2011年7月1日至2014年6月30日，該院以按病種付費(fèi)方式報(bào)銷的心臟瓣膜患者共有70人，其中采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)的患者有41人，采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(雙瓣膜)的患者有29人。采用人工瓣膜置換或成形術(shù)(單瓣膜)的患者平均住院日和人均費(fèi)用下降，實(shí)際補(bǔ)償比上漲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。實(shí)施按病種付費(fèi)3年來，平均住院日逐年下降，實(shí)施后2年人均費(fèi)用下降明顯，第3年略有回升(圖1、2)。采用人工瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)(雙瓣膜)的患者平均住院日和人均費(fèi)用下降；實(shí)際補(bǔ)償比上漲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。如圖1、2所示，按病種付費(fèi)實(shí)施3年來，平均住院日與人均費(fèi)用均呈下降趨勢(shì)。

2.6垂體腺瘤 由表1可見，實(shí)施按病種付費(fèi)后，垂體腺瘤患者共有9人?；颊咂骄≡喝蘸腿司M(fèi)用下降，實(shí)際補(bǔ)償比上漲。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，平均住院日差異不顯著，而人均費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施按病種付費(fèi)第三年，該院未收治垂體腺瘤患者，實(shí)施后兩年平均住院日逐年下降，人均費(fèi)用實(shí)施后第一年下降，第二年雖略有回升，但依然低于定額標(biāo)準(zhǔn)，見圖1、2。

表1 各病種實(shí)施情況

圖1 2010年7月-2014年6月該院新農(nóng)合重大疾病平均住院日變化情況

圖2 2011年7月-2014年6月該院新農(nóng)合重大疾病人均費(fèi)用變化情況

3 討 論

3.1有效控制了醫(yī)療費(fèi)用 從以上結(jié)果可以看出，6個(gè)病種的人均費(fèi)用均有不同程度下降，其中5個(gè)病種的人均費(fèi)用經(jīng)秩和檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為實(shí)施按病種付費(fèi)方式有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用。但與重大疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)相比，除了垂體腺瘤外，其他5個(gè)病種實(shí)施后的人均費(fèi)用均不同程度高于定額標(biāo)準(zhǔn)，其中簡(jiǎn)單先心病(>14周歲)和復(fù)雜先心病(>14周歲)大幅高于定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，建議醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案(2011年版)》，提高費(fèi)用控制意識(shí)，避免大處方，減少不必要的治療。

3.2提高了農(nóng)合患者的實(shí)際受益水平 通過上述結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，6個(gè)病種實(shí)際補(bǔ)償比均大幅提高，經(jīng)秩和檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為實(shí)施按病種付費(fèi)方式提高了參合農(nóng)民的實(shí)際受益水平，減輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)。以簡(jiǎn)單先心病(>14周歲)為例，實(shí)施按病種付費(fèi)之前，農(nóng)合患者需要支付25074.54元，而實(shí)施按病種付費(fèi)后，則只需支付12112.13元，降低了51.7%。醫(yī)療費(fèi)用的大幅減少，降低了農(nóng)合患者的就醫(yī)門檻，提高了就診患者的經(jīng)濟(jì)可及性，促進(jìn)了農(nóng)合患者就醫(yī)的主動(dòng)性[4]。新農(nóng)合重大疾病實(shí)施按病種付費(fèi)支付方式在很大程度上緩解了農(nóng)合患者“看病難，看病貴”的問題，也有效防止了他們“因病致貧，因病返貧”。

3.3建立相應(yīng)收費(fèi)系統(tǒng)、調(diào)整會(huì)計(jì)制度 安徽省新農(nóng)合重大疾病雖采取按病種付費(fèi)方式進(jìn)行報(bào)銷，但其醫(yī)藥費(fèi)用的計(jì)費(fèi)方式仍采用按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)。而采用原來的檢查收費(fèi)路徑，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高于病種定額標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)院針對(duì)所選病種費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)及控制都沒有嚴(yán)格的制度監(jiān)管執(zhí)行，醫(yī)院在按病種付費(fèi)收費(fèi)管理方面仍然欠缺[5]。因此，可從設(shè)計(jì)目的、指導(dǎo)思想、科目設(shè)置和核算辦法等方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制定、會(huì)計(jì)制度和結(jié)算制度進(jìn)行全面調(diào)整，使其更好的服務(wù)于按病種付費(fèi)的工作[6]，為進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)方式實(shí)施范圍做準(zhǔn)備。

3.4加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康，任何支付方式改革都不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)[7]。按照支付方式理論，實(shí)施單病種定額付費(fèi)等預(yù)付制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過減少服務(wù)項(xiàng)目來縮減成本，以獲取最大利潤(rùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量將不可避免受到影響[8]。此次調(diào)查中，實(shí)施按病種付費(fèi)后，6種疾病的住院治愈率均為100%，平均住院日也均下降，其中3種疾病平均住院日下降顯著，另3種下降不明顯，無法判別實(shí)施前后醫(yī)療質(zhì)量是否有明顯差異。但為防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)院可建立針對(duì)按病種付費(fèi)病種的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，結(jié)合規(guī)范化診療方案，通過治愈率、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，以按病種付費(fèi)為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。

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[3] 安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)安徽省省級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案(2011年試行版)的通知.(2011-06-24) [2014-07-13]. http://www.ahwst.gov.cn/chn201011171125054/article.jsp articleId=12340679 .

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