節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法在胎兒先天性心臟病超聲篩查中的價值*

王會鳳 胡妍妍 于磊磊

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

先天性心臟病( 簡稱先心病)是一種嚴重危害人類健康的疾病，占所有胎兒畸形的1/5，在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為6%～8‰[1]。近年來，超聲對胎兒心臟的研究越來越受到臨床的重視，由于先心病的胚胎形成復雜且種類繁多，胎兒心臟的檢查需要有一個系統(tǒng)的方法。我們利用節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法對460例先心病高危胎兒進行檢查，旨在探討節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法對診斷胎兒先心病的價值。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

2011年4月～ 2013年6月在我院就診存在先心病高危因素的孕婦460例，年齡22～36歲，平均年齡28.9歲，胎兒孕周20～39周，平均26周。先心病高危因素包括：母親先心病家族史及妊娠史，母親早孕期感染史，超聲提示胎兒心臟異常，胎兒宮內發(fā)育遲緩，胎兒心外畸形，胎兒非免疫性水腫，胎兒心律失常。[2]

1.2 檢查方法

儀器采用GE公司Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀。選用探頭5.0MHz凸陣探頭。先進行產(chǎn)科超聲常規(guī)檢查和測量，然后用節(jié)段分析法檢查胎兒心臟，并在檢查過程中留存以下八個切面圖像：胎心四腔心切面、三血管-氣管切面、左室流出道及主動脈切面、右室流出道及肺動脈切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面、肺靜脈切面、腔靜脈長軸切面。

1.2.1確定心臟在體內的位置

根據(jù)胎兒先露部位及脊柱方位，確定胎兒的左側、右側，取膈上胎兒橫切面，根據(jù)心尖指向，確定左位心、右位心或中位心。

1.2.2判斷內臟-心房位置

利用腹腔臟器的位置來確定左右心房。在相當于膈平面橫切面上，脊柱前方可探查到腹主動脈和下腔靜脈，以及肝、胃泡結構。正常時，胃泡在左，肝在右，腹主動脈位于脊柱左前方，下腔靜脈位于脊柱右前方。下腔靜脈和腹主動脈可通過其血流頻譜來辨別[3]。當腹主動脈、下腔靜脈位于同側或下腔靜脈不能顯示，稱心房不定位，常提示心臟存在復雜的畸形。兩心房間的卵圓孔膜向左心房內開放，對確定左、右心房有意義。腔靜脈長軸切面顯示下腔靜脈注入右心房能明確判斷右心房的位置。

1.2.3判斷房室連接及辨認左右心室

取四腔心切面，根據(jù)心室內膜面特征來判斷心室。右室肌小梁粗大，心內膜面粗糙，右室內的調節(jié)束，是形態(tài)學右室的標志性結構。左室肌小梁纖細，心內膜光滑。心室確定后，就可以確定房室連接。正常時，左側是左房、左室連接，右側是右房、右室連接，當左房與形態(tài)學右室、右房與形態(tài)學左室連接時，為房室連接不一致。此外，四腔心切面觀察心臟中央“十”字交叉是否存在、心室壁及室間隔的厚度、室間隔是否完整、左右心是否對稱、房室瓣啟閉是否正常、左心房底部是否有肺靜脈開口。

1.2.4辨認主、肺動脈

判斷心室大血管連接。胎兒四腔心基礎上向胎兒頭側傾斜探頭，顯示心室的流出道及大血管。正常時，主動脈由左室發(fā)出，上行彎曲形成弓部，發(fā)出頭臂干；肺動脈由右室發(fā)出，平直后行，很快分叉，并通過較粗的動脈導管連接降主動脈。根據(jù)大血管形態(tài)及其分支可判斷心室與大血管連接是否正常。同時觀察主、肺動脈內徑及半月瓣啟閉，觀察主動脈后壁與室間隔的連續(xù)性。

1.2.5三血管—氣管切面

在四腔心切面基礎上將探頭向胎兒頭側偏移并向頭側略偏斜，顯示胎兒三血管-氣管切面，其中三條血管自右向左分別為上腔靜脈、主動脈橫弓、肺動脈-動脈導管，三條血管內徑依次增粗，氣管位于主動脈的右后方。主動脈橫弓與肺動脈-動脈導管血流同向。

1.2.6主動脈弓和動脈導管弓切面

將探頭置于胎兒胸部脊柱左側，顯示腹主動脈及降主動脈，然后將探頭向胎兒右前方掃查，適當調整探頭，顯示主動脈弓切面和動脈導管弓切面，主要觀察主動脈弓的連續(xù)性，峽部有無狹窄，動脈導管弓的寬度及血流速度。

通過八平面連續(xù)掃查，系統(tǒng)觀察分析胎兒靜脈-心房連接、心房段、心房-心室連接、心室段、心室-大動脈連接、大動脈段等各節(jié)段的大體結構情況。對于胎兒位置不利于心臟各結構顯示時，囑孕婦活動或休息30 min待胎兒體位變化后再次檢查，直至獲取八個切面為止。

1.3 驗證方法

產(chǎn)前檢查胎兒異常的妊娠者，選擇終止妊娠后均行尸體解剖證實，繼續(xù)妊娠者分娩后應用節(jié)段分析法對新生兒進行心臟彩色多普勒超聲檢查，并對所有病例圖文影像資料由超聲工作站進行存檔。以生后超聲或尸檢結果驗證產(chǎn)前超聲結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行處理。利用Excel電子表和手工篩選方法進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

超聲檢查發(fā)現(xiàn)23例有明顯的心內結構異常，隨訪發(fā)現(xiàn)18例為復雜性和嚴重性先心?。黄渲行膬饶|缺損2例，左心發(fā)育不良6例，三尖瓣閉鎖并右心發(fā)育不良1例，法洛氏四聯(lián)癥3例，完全性大動脈轉位3例，右室雙出口1例，肺動脈瓣狹窄1例，肺動脈閉鎖1例；5例新生兒期隨訪與產(chǎn)前診斷相符；其中1例單純右旋心，1例永存左上腔靜脈，1例動脈導管收縮，2例單純室間隔缺損。2例單純室間隔缺損漏診。

圖1 完全性大動脈轉位合并室間隔缺損LV左心室 RV右心室 AO主動脈 PA肺動脈

聲像圖改變例數(shù)心臟位置異常2一側心室發(fā)育不良7室間隔回聲中斷12大血管位置異常3主動脈騎跨、擴張3冠狀靜脈竇擴張1

3 討 論

先天性心臟病節(jié)段分析法由Van Praagh 等于1972年首先提出，是將心臟分為心房、心室和大動脈三個節(jié)段，節(jié)段間有靜脈心房連接、房室連接、心室動脈連接。[2]通過超聲檢查明確心臟各節(jié)段的解剖狀況，確定各節(jié)段間連接關系。在節(jié)段性分析的過程中，可顯示出胎心四腔心切面、三血管-氣管切面、左室流出道及主動脈切面、右室流出道及肺動脈切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面、肺靜脈切面、腔靜脈長軸切面共八個固定切面，幾乎每個節(jié)段及節(jié)段間的連接異常都能通過上述八個切面篩查出來。

3.1 節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法的優(yōu)勢

①節(jié)段性分析法先觀察心臟與內臟的關系，這樣可以從頭發(fā)現(xiàn)異常，避免漏診。如此次研究中1例單純右旋心患兒，在四腔心切面，左右室流出道切面及主動脈弓、動脈導管弓切面均未發(fā)現(xiàn)異常，只是在對比心尖指向與胃泡關系時發(fā)現(xiàn)心尖指向右側而胃泡指向左側。②節(jié)段性分析法在大動脈錐干系統(tǒng)畸形的診斷中有重要價值。通過連續(xù)分析心房與心室的位置及連接、心室與大動脈的連接，能明確診斷大動脈轉位、法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口，永存動脈干等錐干系統(tǒng)畸形，而這些畸形除矯正性大動脈轉位外多數(shù)預后不良。在檢查過程中要特別注意根據(jù)大動脈的分支確定是主動脈還是肺動脈，而不能固定的認為發(fā)自左室的是主動脈，發(fā)自右室的是肺動脈。主、肺動脈動脈的出現(xiàn)次序，主、肺動脈瓣口位置及其與心室流出道的交叉連接關系，對于判斷心室與大動脈的位置及連接關系，顯示圓錐干畸形的結構特征尤為重要[4]③節(jié)段性分析法對胎兒靜脈系統(tǒng)異常的診斷有較大幫助。傳統(tǒng)胎兒心臟的檢查主要通過四腔心切面及左右室流出道切面，而通過節(jié)段性分析法先分析靜脈與心房的連接，可明確右房室大及三尖瓣反流的原因，將肺動脈狹窄與永存左上腔靜脈及肺靜脈異位引流進行鑒別，對指導胎兒預后有較大幫助。④在檢查過程中留存的八個標準切面有助于將心臟檢查過程量化及對病人的回顧分析，避免漏診。

3.1 節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法的注意事項

①在診斷的過程中一定要獲得標準切面。胎兒體位對標準切面的獲取有很大影響，胎兒體位不利于心臟各結構顯示時，囑孕婦活動或休息30min待胎兒體位變化后再次檢查。通過多次檢查，上述切面的獲得率能達100%。②有些病變是在宮內進展的，如大動脈的輕度狹窄，動脈導管收縮等。本例中動脈導管收縮及房間隔膨出瘤患者在中孕期篩查時均無明顯異常，至足月時發(fā)現(xiàn)三尖瓣大量反流及肺動脈高壓。故即使中孕期心臟系統(tǒng)篩查之后在晚孕期也要注意基本切面的檢查，如四腔心切面是否對稱，有無房室瓣的高速反流等。

綜上所述，節(jié)段性分析聯(lián)合八切面檢查法是可行的胎兒心臟超聲的檢查方法，在胎兒心臟畸形的產(chǎn)前診斷中起著重要的作用，能避免漏診的發(fā)生，提高胎兒心臟畸形診斷水平，對于妊娠篩選及產(chǎn)后干預有重要意義。

[1] 陳萍,常才,孫莉. 超聲篩查胎兒先天性心臟病回顧性分析[J].中國醫(yī)學影像技術雜志,2004,20(6):830-832.

[2] 接連利. 胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010,4,303.

[3] 董鳳群,賀新建,劉素然等.心臟三節(jié)段診斷法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒心臟病中的應用[J]中國超聲醫(yī)學雜志2008,24(7):647-650.

[4] 馮志儀,梁金花.節(jié)段分析法在胎兒心臟圓錐干畸形超聲診斷中的臨床應用, [J]中國醫(yī)藥科學 2013,3(15):99-105.