心臟起搏器植入術患者生活質量及其影響因素研究*

曾 偉 張 宇 姜寶法

(1．山東大學公共衛(wèi)生學院，山東 濟南 250012；2.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000； 3.泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，心臟起搏器已不僅局限于緩慢性心律失常的治療，而心臟再同步化起搏治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)、抗心房顫動治療和埋藏式心臟復律除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)逐漸被更多的患者接受。心臟起搏器的臨床應用對于改善心律失?；颊甙Y狀，降低死亡率，延長患者生命起到的非常重要的作用。本研究通過對安裝起搏器患者安裝前后生活質量的調查，評估安裝起搏器對患者生活質量的影響，分析影響患者生活質量的因素，為起搏器植入患者術后的整體治療與護理提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入標準：適合植入永久型起搏器的患者，術后起搏器工作正常；病情穩(wěn)定，無導線脫落位、感染等并發(fā)癥；具有小學以上文化和0閱讀能力；無其它嚴重的身心疾病如急性腦血管病、急性心急梗死、外科手術、消化性潰瘍等，無癌癥、無精神病史；同意參與本研究者。

排除標準：不同意參與本研究者；術后起搏器工作異常；病情不穩(wěn)定，有導線脫落移位、感染等并發(fā)癥；無相應理解和閱讀能力者；有其它嚴重的身心疾病如急性腦血管病、急性心急梗死、外科手術、消化性潰瘍等，有癌癥、精神病史等。

根據納入和排除標準，本研究隨機抽取2011 年1 月～2013 年12 月泰安市3所三級醫(yī)院的204例安裝起搏器植入術的患者，于其植入起搏器前后進行生活質量調查，術前回收問卷204份，回收率為100%；術后1個月204例患者中有8例患者失訪，失訪原因均為聯(lián)系方式更改，無法聯(lián)絡，回收問卷196份，回收率為96.08%。有效問卷總數(shù)為196份，最后參加本研究的患者196例。

1.2研究方法 選用國際上通用的36條健康狀況簡明調查問卷(The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey SF-36)和自行設計的一般資料調查表，對患者進行調查與評價。

1.2.1測量工具及內容

1.2.1.136條健康狀況簡明調查問卷(SF-36) SF-36是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表，共包括9個維度36個條目，分別是：生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康、健康變化。先將各條目進行正向化處理，按條目各項逐項計分，標準積分(分)=(實際初得分-理論最低初得分)/(該理論最高初得分-理論最低初得分)×100。各緯度總分為100分，評分值越高，患者的生活質量越好。

1.2.1.2一般資料調查表 本調查表為研究者在查閱大量文獻的基礎上設計，多次綜合專科專家意見予以修改與補充，并對10名實施起搏器植入術患者開展預調查以進一步完善自編調查表，最后確定為正式問卷。其內容為可能影響生活質量的主要因素，包括病人的年齡、家庭狀況、收入、疾病、起搏器型號、植入時間、起搏方式、引起不適的主要原因等。

1.2.2資料收集方法 起搏器植入術前為患者建立個人檔案，填寫一般情況調查表及SF-36，并講解有關起搏器的知識；術后記錄起搏器型號、植入時間、起搏方式，發(fā)放《起搏器植入術后患者手冊》；術后1個月通知患者到醫(yī)院隨訪，詳細問患者睡眠、身體狀況、飲食、情緒、家庭生活、社交、工作及學習等，并填寫SF-36調查表。調查在取得各醫(yī)院和調查對象知情同意的基礎上，由經過統(tǒng)一培訓的兩名調查員完成。

1.3統(tǒng)計分析 研究設計為自身前后對照試驗，采用SPSS統(tǒng)計軟件包13.0建立數(shù)據庫，對數(shù)據進行整理、分析。統(tǒng)計描述計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以構成比表示，統(tǒng)計學分析為t檢驗，單因素方差分析、多元線性逐步回歸分析，P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1起搏器植入術患者一般資料

2.1.1人口學資料 包括性別、年齡、文化程度、經濟狀況、婚姻狀況等，其具體構成情況見表1。

表1 196名患者人口學資料

2.1.2臨床資料 包括術前心功能狀態(tài)(NYHA分級)、起搏器類型(SSI、SSIR、DDD、DDDR、ICD等)，其中50例次患者有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作史。具體見表2。

由表3顯示，起搏器植入術后 1 個月的 SF-36 中 8個緯度的生活質量得分均高于術前得分，差異有有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。

2.2影響起搏器植入術后患者生活質量的多因素分析

2.2.1影響因素指標數(shù)量化經單因素分析后，患者起搏器植入術后生活質量可能的影響因素及賦值情況見表 4。

2.2.2影響起搏器植入術后患者生活質量多因素的多元線性逐步回歸分析 以起搏器植入術后1 個月SF-36 總評分為因變量，以單因素分析所得對起搏器植入術后患者生活質量 SF-36 總評分有影響的變量作為自變量，以逐步引入-剔除法(引入和剔除的標準分別是 0.05 和 0.10)，進行多元逐步回歸分析，結果見表5。

表2 196名患者起搏器植入術前臨床資料

表3 患者起搏器植入前后SF-36得分比較

表4 起搏器植入術后患者 SF-36 總評分的影響因素及賦值

表5 起搏器植入術后患者SF-36總評分生活質量影響因素多元逐步回歸分析結果

R=0.419，R2=0.351

表5 可得出回歸方程為：Y=108.204+13.607X2 -13.210X5+ 15.336X6+17.273X7，此方程假設檢驗的方差分析中 F 值為 17.688，P<0.01，故可以推斷此回歸方程成立。從偏回歸系數(shù)的t檢驗結果得知年齡、婚姻狀況、心功能分級、起搏器類型有統(tǒng)計學意義，由此可得出起搏器植入術后年齡、婚姻狀況、心功能分級、起搏器類型與起搏器植入術后生活質量 SF-36 總評分存在復相關關系，其復相關系數(shù)為 0.419，即患者年齡、婚姻狀況、心功能分級、植入起搏器類型可以解釋患者起搏器植入術后生活質量 SF-36 總評分的 35.1%。

3 討 論

隨著醫(yī)療模式與理念的轉變，生活質量越來越被認為是一種評估健康的適宜方法[5]。目前國內外針對起搏器植入術后生活質量的研究多集中于僅僅對其生存狀態(tài)的調查[2-5]，而缺乏對起搏器植入術后患者生活質量影響因素的系統(tǒng)的、多方面的分析與研究。心血管疾病生活質量的研究主要集中在心絞痛、心肌梗死和心力衰竭，涉及心臟起搏器植人術后臨床生理功能改善的研究較少[6]。本研究應用SF-36量表對心臟起搏器植入的患者生活質量進行評價，并分析影響起搏器植入患者術后生活質量的因素。

3.1起搏器植入術患者術前、術后生活質量 本研究使用SF - 36 量表評價起搏器植入術后患者術前及術后1個月生活質量，發(fā)現(xiàn)患者術后軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)、生活質量均明顯提高，其總體健康評分由術前的32.53±17.86提高到術后的65.06±19.17分。這與國內外的研究報道一致。Sears等針對50歲以內的ICD植入者的社會心理調適問題的隨訪表明其負性情緒水平顯著高于高齡組病人[2]。湯寶鵬等于2007年用SF-36生活質量調查表對30例起搏器植入患者隨訪12個月研究頻率適應性起搏器使老年病態(tài)竇房結綜合征患者生活質量和運動耐量明顯改善[3]。2008年，周賢惠等用SF-36生活質量調查表對298例老年病態(tài)竇房結綜合征患者隨訪6個月不同起搏模式對病人生活質量的影響。2009年，俎德玲等用SF-36生活質量調查表對不同模式起搏器研究發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器優(yōu)于單腔起搏器。沈慧珠等2010年用SF-36生活質量調查表對50例中年起搏器植入者隨訪6個月并進行護理干預[4]。馮艮嬌等2012年用SF-36生活質量調查表和Aquarel生活質量問卷對98例起搏器植入者隨訪心理狀況和生活質量[5]。

本研究結果顯示，起搏器植入術后1個月患者生活質量比術前有顯著提高，其原因[7]可能為：①起搏器植入后能立即終止患者心臟異常電活動，改善血流動力學狀態(tài)，改善癥狀，提高患者生活質量；②在消除軀體癥狀的同時，消除了其焦慮、抑郁情緒，也提高了患者對治療的滿意程度；③起搏器植入術創(chuàng)傷小、恢復快，一次治療可持續(xù)時間長，提高了其生活質量，尤其是生活質量的活力、精神健康、社會功能等方面，因為這些方面更大程度上取決于心理社會因素，這與國外的報道相一致。起搏器植入是治療藥物無效或效果不佳的心律失常的主要方法,它效果肯定，能顯著延長患者生存時間，改善客觀生理指標,而癥狀的改善是生活質量提高的決定性因素。

3.2關于SF-36量表 SF-36是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表。SF-36量表用于健康狀況測評，在國際上已廣泛應用，應使其評價系統(tǒng)和評分權重不依賴文化背景的影響。本文采用1998年浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室李魯?shù)热搜兄撇y試信度與效度后的SF-36中文版量表。SF-36量表考察起搏器植入術后患者的生活質量有著良好的信度和效度[8-9]。有研究結果表明，以SF-36量表評價心律失常的心臟病患者，分值低者，不僅可作為選擇心臟起搏器植入術的指征，還可提供治療決策信息，縮短診斷至心臟起搏器植入術的等待期限[8]。

3.3起搏器植入術后患者生活質量的主要影響因素 本研究結果顯示患者術后年齡、婚姻狀況、心功能分級與植入起搏器類型是影響起搏器植入術后生活質量的主要因素。年齡、婚姻狀況作為影響老年患者生活質量的普遍因素可能不僅僅在起搏器植入術后患者人群中能觀察到。隨著年齡的增長，軀體功能、社會心理功能下降，患者的生活質量下降，這與一般人群一致。起搏器術后未婚與喪偶患者相對已婚患者生活孤獨，幸福感低，生活質量自然也要低。本研究結果顯示，起搏器植入術后患者生活質量提高；雙腔心臟起搏器植入術與單腔心臟起搏器植入術后SF一36 量表評分的比較，除軀體疼痛、情感職能2項外，雙腔心臟起搏器植入術的患者生活質量其余6項均優(yōu)于單腔心臟起搏器植入術者。我們認為個體化選擇起搏類型對病人有益，如果緩慢性心房顫動和經濟條件受限患者，可選用單腔心臟起搏器；竇房結功能障礙和Ⅲ度房室阻滯的患者，最好選擇雙腔起搏器，因為雙腔起搏器具有房室順序性起搏與頻率應答功能，可以從不同角度提高起搏器患者的生活質量，并降低起搏綜合征的發(fā)生率。對于這類患者，雙腔起搏器具有潛在的血流動力學優(yōu)勢，房室收縮順序符合生理特性，能夠保證心室充盈和房室瓣正常開閉，最大限度維持每搏量，因此較單腔起搏器更符合生理性起搏要求。多項研究證實，實施心臟房室順序起搏能改善患者的生存率、生活質量、活動耐力和心臟收縮功能[10]。而單腔心臟起搏器植入術后對心功能的改善不明顯，導致術后心功能分級仍然是影響病人生活質量的重要因素之一，這與國內外報道老年患者術前心功能對起搏器植入術后生活質量有顯著影響一致[11-12]。應根據患者全身情況、心功能狀態(tài)、經濟狀況等綜合條件選擇合適的心臟起搏器類型。

3.4患者一般資料與生活質量 隨著年齡的增長，軀體功能、社會心理功能下降，患者的生活質量下降，這與一般人群表現(xiàn)一致。本研究結果顯示性別與起搏器植入術后患者生活質量無關，這與國內外報道的起搏器植入術后老年男性患者生活質量優(yōu)于女性不同[10,13]。本研究中文化程度與起搏器植入術后患者生活質量無關，患者的經濟狀況與起搏器植入術后患者的生活質量無關，與其他研究結果一致。

總之，起搏器能顯著提高藥物治療效果不佳患者的生活質量。 影響起搏器植入術后患者生活質量的主要因素為：年齡、婚姻狀況、心功能分級、植入起搏器類型。年齡、婚姻狀況對起搏器植入患者術后生活質量有明顯影響，應注意對未婚、喪偶及高齡患者的心理干預和家庭支持。起搏器植入術后仍要重視病人心功能的改善。雙腔起搏器植入患者生活質量較單腔起搏器植入患者高，在條件允許的情況下，應盡量采用雙腔起搏器。

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