大劑量沐舒坦及血必凈聯(lián)合應(yīng)用在ARDS患者中的肺保護作用*

岳茂奎 吳海燕 高廣生 張福森

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞炎癥性損傷造成彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，是病死率較高的急危重癥。ARDS的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為是在感染、創(chuàng)傷等刺激因子的作用下，各種效應(yīng)細胞過度釋放多種炎性介質(zhì)，使肺血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮受到廣泛破壞，從而導(dǎo)致急性肺損傷[1]。如何減輕炎癥反應(yīng)以及肺損傷一直是近年來的研究熱點。本研究旨在探討大劑量沐舒坦及血必凈聯(lián)合應(yīng)用在ARDS患者中的肺保護作用。

1 資料與方法

1.1病例資料 根據(jù)2011ARDS柏林新標準納入2010年10月至2012年12月山東省泰安市中心醫(yī)院確診的20～65歲ARDS患者共60例，隨機分為對照組與觀察組，所有病人均使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，所有入選患者既往均無呼吸系統(tǒng)疾病，同時排除在ARDS發(fā)病時已存在肺外臟器終末期功能衰竭的病例。對照組與觀察組患者在一般情況、病因構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況、病因構(gòu)成等比較(n=30)

1.2治療方法 60例患者隨機分為兩組(n=30)：對照組患者均靜脈輸注沐舒坦(Boehringer Ingelheim Espana公司，西班牙)150 mg，3次/日；觀察組同樣靜脈輸注沐舒坦150 mg，3次/日;另外聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)公司)，50 ml靜脈輸注，2次/日；兩組均持續(xù)用藥5d。對照組與觀察組均應(yīng)用有創(chuàng)通氣治療，通氣模式基本相同；積極選擇敏感抗菌藥物進行抗感染治療，同時給予抑酸、營養(yǎng)支持等治療；兩組病人積極針對原發(fā)病進行治療。

1.3觀測指標 兩組患者分別在用藥前及用藥后5 d抽取左側(cè)橈動脈血1 ml及靜脈血5 ml。動脈血行血氣分析檢查；靜脈血血漿保存于-80 ℃冰箱中，ELISA法集中測定血清TNF-α濃度，TNF-α試劑盒購試劑盒(美國ADL公司)，按試劑盒說明書嚴格操作。采血當(dāng)日記錄患者的肺順應(yīng)性(CL)，氣道峰壓(PIP)、同時追蹤隨訪用藥后28 d內(nèi)患者應(yīng)用呼吸機治療時間、存活率以及存活患者ICU停留時間(以病例確定入選開始計算)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者用藥前后氧合指數(shù)(PaO2 /Fi02)的比較 與用藥前比較，兩組患者5天后PaO2 /Fi02均升高；與對照組比較，觀察組在用藥后5天后PaO2 /Fi02升高(P<0.05或0.01)。見表2。

組別用藥前用藥后5天t值P值對照組141±28165±32-5.0220.000觀察組139±29179±30-7.0850.000t值0.365-2.158P值0.7180.039

2.2兩組患者用藥前后呼吸力學(xué)指標的比較 與用藥前比較，兩組患者5d 肺順應(yīng)性均得到改善；與對照組比較，觀察組在用藥后5 d肺順應(yīng)性的改善及氣道峰壓的降低更明顯。見表3。

表3a 兩組患者用藥前后氣道峰壓比較

組別用藥前用藥后5天t值P值對照組38.3±3.635.6±4.03.2290.003觀察組38.6±4.132.0±5.16.5730.000t值-0.3372.715P值0.7390.011

表3b 兩組患者用藥前后肺順應(yīng)性比較

組別用藥前用藥后5天t值P值對照組39.6±5.554.3±16.1-5.7520.000觀察組39.6±4.563.8±14.7-8.0270.000t值-0.026-2.349P值0.9790.026

2.3兩組患者在用藥前后血清TNF-α含量變化 與用藥前比較，兩組患者5天后TNF-α含量均降低；與對照組比較，觀察組在用藥后5天后TNF-α含量均降低更明顯。

組別用藥前用藥后5天t值P值對照組546.3±106.424.1±131.75.1950.000觀察組560.4±127.6338.9±147.56.5840.000t值-0.5192.158P值0.6080.039

2.4兩組患者呼吸機治療時間、ICU住院時間及存活率比較 觀察組患者呼吸機使用時間和ICU停留時間明顯縮短，兩組28 d患者存活率兩組間無明顯差異。

表5 兩組患者呼吸機治療時間、ICU住院時間(天)和28d存活率(%)比較

3 討 論

隨著人們近年來對ARDS認識的加深，炎癥介質(zhì)在ARDS發(fā)病中的關(guān)鍵作用早已被證實.目前ARDS的治療手段逐漸增多，除了常規(guī)的抗感染外，還包括機械通氣、限制性液體管理、抑制炎癥反應(yīng)、清除炎性介質(zhì)等。多年來，臨床及科研工作者一直在不斷研究，尋找針對炎癥反應(yīng)更有效的藥物。

沐舒坦是種新型粘液溶解劑，以前主要用于祛痰治療，常規(guī)用量為15～30 mg靜脈注射，3次/日。近年來許多研究證實大劑量應(yīng)用對肺損傷具有較好的效果。其主要作用為沐舒坦能促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌增多、抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，從而對肺損傷產(chǎn)生保護作用。研究表明，沐舒坦能抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，臨床資料證實大劑量沐舒坦能更有效的治療ARDS[2、3]。

血必凈注射液作為一種中藥復(fù)方制劑，在抑制炎癥反應(yīng)方面越來越得到重視，尤其是在甲型H1N1流感的救治中，起到了重要作用。TNF-α被證實是炎癥反應(yīng)的觸發(fā)因子，是導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和多器官功能障礙(MODS)的關(guān)鍵介質(zhì)之一[4,5]，而血必凈注射液被證明可通過抑制TNF-α的基因表達，使過度的炎癥反應(yīng)減弱，起到保護肺臟的作用；其組成成分為桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參，是中藥復(fù)方制劑：赤芍、川芎、紅花、丹參有抗血小板聚集作用，川芎、丹參、赤芍、當(dāng)歸可抑制TXA2合成酶或?qū)筎XA2，桃仁、當(dāng)歸有活血、祛淤的作用，可潤腸通便，使腸源性內(nèi)毒素的吸收減少，減輕肺損傷；研究證實，血必凈可通過拮抗內(nèi)毒素及炎性因子、保護血管內(nèi)皮細胞、調(diào)節(jié)凝血機能、改善免疫失衡等機制治療ARDS[6-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)治療相同的情況下，ARDS患者應(yīng)用大劑量沐舒坦及血必凈聯(lián)合治療后，氧合情況和氧合指數(shù)較對照組明顯改善，肺損傷評分也降低，肺順應(yīng)性明顯改善，氣道峰壓降低，與應(yīng)用單純應(yīng)用大劑量沐舒坦比較療效更加明顯。本研究結(jié)果表明應(yīng)用大劑量沐舒坦聯(lián)合血必凈治療能更有效的改善ARDS患者的低氧血癥、降低氣道阻力、改善肺順應(yīng)性。隨訪治療后28 d患者存活率在兩組間雖然無明顯差異，但實驗組呼吸機使用時間和ICU停留時間明顯縮短。

綜上所述，大劑量沐舒坦聯(lián)合血必凈更能夠有效的抑制ARDS患者的炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷，減少ARDS患者的呼吸機使用時間及ICU停留時間。

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