電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽覺P300的影響

林志誠(chéng),陳立典,陶靜,江一靜,陳阿貞

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電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽覺P300的影響

林志誠(chéng)1,陳立典1,陶靜1,江一靜1,陳阿貞2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350122)

觀察電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽覺事件相關(guān)電位P300的影響。將59例腦梗死患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組29例。治療組采用電針配合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療,對(duì)照組采用單純認(rèn)知功能訓(xùn)練治療。比較兩組治療前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)評(píng)分及P300檢測(cè)情況。兩組患者治療后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。除言語項(xiàng)目外,治療組患者治療后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后P300潛伏期、波幅與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后P300潛伏期、波幅與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。P300潛伏期與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性,P300波幅與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)性。電針百會(huì)能改善腦梗死后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。

針刺療法;電針;腦梗死;認(rèn)知障礙;穴,百會(huì);P300

腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、注意力、定向力等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損,其發(fā)生率為48.38%～61%,對(duì)于日常生活能力的影響超過運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響,是制約腦卒中患者全面康復(fù)的重要因素[1]。目前,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練已成為卒中后認(rèn)知障礙患者早期干預(yù)的常規(guī)治法,但由于認(rèn)知障礙的復(fù)雜性決定了其非單一認(rèn)知手段能夠解決,需要綜合方案干預(yù)。臨床實(shí)踐及科學(xué)研究表明針刺對(duì)改善卒中后認(rèn)知功能確有其效,但缺乏客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。事件相關(guān)電位已被證實(shí)是一種客觀有效的認(rèn)知檢測(cè)手段[2],其不受文化、語言、文字限制,適用于臨床研究。本研究通過觀察電針百會(huì)穴配合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙的事件相關(guān)電位P300潛伏期和波幅的影響以及相應(yīng)認(rèn)知量表的評(píng)分,評(píng)定其對(duì)于梗塞后認(rèn)知障礙的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

59例患者均為2011年1月至2012年12月我院中風(fēng)康復(fù)病區(qū)住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組29例。治療組中男18例,女12例;年齡最小56歲,最大74歲,平均(65±5)歲;病程最短5 d,最長(zhǎng)45 d,平均(29.85±18.10)d;文化程度為文盲3例,小學(xué)14例,中學(xué)及以上13例;病變部位在左側(cè)21例,右側(cè)9例。對(duì)照組中男19例,女10例;年齡最小58歲,最大75歲,平均(67±7)歲;病程最短4 d,最長(zhǎng)47 d,平均(30.05±19.89)d;文化程度為文盲4例,小學(xué)14例,中學(xué)及以上11例;病變部位在左側(cè)19例,右側(cè)10例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及發(fā)病部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病,符合2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南》中“腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí);②病情穩(wěn)定,MMSE量表篩查,文盲組≤17分,小學(xué)組≤20分,中學(xué)或以上組≤24分;③病程在6個(gè)月內(nèi);④年齡為45～75歲;⑤意識(shí)清醒,生命體征穩(wěn)定,配合研究;⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆病史以及精神障礙病史;②心、肝、肺、腎等重要臟器功能減退或衰竭導(dǎo)致不能配合者。

2 治療方法

兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,對(duì)治療藥物不作特殊限制。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取百會(huì)穴。常規(guī)消毒后,根據(jù)2006年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》,選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×25 mm毫針進(jìn)行針刺,與頭皮呈30°行連續(xù)壓手式進(jìn)針法刺入皮下20 mm,以針下有松軟感為宜,得氣后接華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀,選用疏密波,頻率為80 Hz,強(qiáng)度以患者舒適為度,留針20 min。針刺治療結(jié)束后即進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。每日1次,14次為1個(gè)療程,休息2 d再進(jìn)行第2個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.1.2 認(rèn)知訓(xùn)練

根據(jù)患者具體存在的功能障礙,針對(duì)性地采取相應(yīng)的認(rèn)知訓(xùn)練方法。①注意力及視空間能力訓(xùn)練,利用臨摹各種平面與立體圖形,與患者下棋,按圖拼積木,刪圖或刪指定字母的刪除作業(yè)訓(xùn)練患者的注意力及視覺空間能力。②記憶訓(xùn)練,將常用物品如鑰匙、錢包、電話本等放在病房床頭柜顯眼處;將每天的日常生活活動(dòng)安排列表貼于患者床頭處,并逐步規(guī)律化;外部代償性輔助工具如記憶筆記本的使用等。③執(zhí)行功能與解決問題的能力訓(xùn)練,數(shù)字排列訓(xùn)練,物品分類訓(xùn)練,作預(yù)算訓(xùn)練等,并注意將這方面的訓(xùn)練應(yīng)用到實(shí)際的日常生活活動(dòng)之中。④計(jì)算力訓(xùn)練,包括數(shù)字游戲,作業(yè)訓(xùn)練等改善患者計(jì)算力。⑤定向力訓(xùn)練,建議嚴(yán)格的作息時(shí)間以訓(xùn)練時(shí)間感;訓(xùn)練人物定向時(shí),將公眾人物、患者的家人及朋友的圖像或照片集中起來,讓患者反復(fù)辨認(rèn);反復(fù)強(qiáng)化著名景色、城市名稱以改善空間定向。每次訓(xùn)練40 min,每日1次,14次為1個(gè)療程,休息2 d再進(jìn)行第2個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用單純認(rèn)知訓(xùn)練,操作方法及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(Montreal Cogaitive Assessment,MoCA)[4]對(duì)患者進(jìn)行治療前后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。

聽覺P300檢測(cè)在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)電生理室進(jìn)行。與外界聲光隔絕,恒溫(18±2)℃,以2 Lux微弱燈光為背景,事件相關(guān)電位使用美國(guó)NeuroScan系統(tǒng)。受試者選擇在早晨8:00-9:00進(jìn)行檢查,在正式測(cè)評(píng)操作前先讓患者進(jìn)行預(yù)測(cè)試,讓受試者熟悉測(cè)試過程,掌握要領(lǐng)。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)腦電圖10-20系統(tǒng)放置電極,記錄電極放置在Cz點(diǎn),參考電極放置于兩側(cè)乳突,前額正中央接地,皮膚和電極之間的電阻小于5 kW,靈敏度50mV。使用Oddball試驗(yàn),給予2000 Hz高頻20%低概率的靶刺激,刺激強(qiáng)度為80 dB,濾波帶寬1～50 Hz,疊加30次。NeuroScan系統(tǒng)自動(dòng)分析得出數(shù)據(jù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較

表1 兩組治療前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

由表1可見,兩組患者治療前MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。除言語項(xiàng)目外,治療組治療后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后P300檢測(cè)情況比較

由表2可見,兩組治療前P300潛伏期與波幅比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后P300潛伏期、波幅與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后P300潛伏期、波幅與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后P300檢測(cè)情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后MoCA評(píng)分與聽覺P300潛伏期、波幅相關(guān)性分析

由表3可見,MoCA各項(xiàng)評(píng)分之和與聽覺P300的潛伏期及波幅相關(guān)性分析得出,P300潛伏期與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性,P300波幅與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)性。

表3 兩組治療前后MoCA評(píng)分與聽覺P300潛伏期、波幅相關(guān)性分析

4 討論

P300作為研究人類高級(jí)認(rèn)知功能的重要指標(biāo)自從其被發(fā)現(xiàn)之日就受到了廣泛的關(guān)注,也是事件相關(guān)電位研究最多的成分之一,它的發(fā)現(xiàn)源于信號(hào)疊加技術(shù)應(yīng)用于測(cè)量人類的神經(jīng)電信號(hào)和信息論對(duì)心理學(xué)研究的影響,相比神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試更加敏感、客觀[5]。P300的波幅代表大腦信息加工時(shí)動(dòng)員有效資源的程度。潛伏期則反應(yīng)大腦對(duì)外界刺激進(jìn)行分析、編碼、識(shí)別的速度[6]。研究發(fā)現(xiàn),卒中后患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長(zhǎng),波幅降低[7-8]。本研究通過神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試(MoCA評(píng)分)和P300的潛伏期和波幅的相關(guān)性分析,結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)是由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE認(rèn)知項(xiàng)目的設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定的。其認(rèn)知測(cè)試范圍涵蓋廣,彌補(bǔ)了MMSE評(píng)價(jià)執(zhí)行功能、視空間和抽象推理認(rèn)知域的不足,加大了注意力和延遲記憶的難度,且耗時(shí)短,易于臨床操作。近年來,隨著臨床研究的不斷深入,其范圍逐步擴(kuò)大到認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的評(píng)價(jià)。筆者通過研究發(fā)現(xiàn),MoCA量表確實(shí)能夠客觀反應(yīng)臨床效果。

目前,循證醫(yī)學(xué)研究已證明對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的患者實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練的有效性,其主要理論來源于腦的可塑性[9]。1969年學(xué)者完善了功能重組的理論,認(rèn)為殘留大腦通過功能上的重組,以新的方式完成已喪失了的功能,其腦功能的恢復(fù)可能通過改善腦缺血區(qū)的血供,減少神經(jīng)元壞死,促進(jìn)非損傷區(qū)的功能重組,促進(jìn)大腦損傷區(qū)功能環(huán)路的重建,誘導(dǎo)突觸的可塑性變化等改善[10-11]。而針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)患者的定向能力、視空間能力、發(fā)揮代償記憶、邏輯思維能力、促進(jìn)功能活動(dòng)有明顯的作用[12]。筆者認(rèn)為,其可能是通過運(yùn)用反復(fù)視聽刺激來激發(fā)腦卒中認(rèn)知障礙患者大腦的功能重組。

針刺在認(rèn)知功能障礙的治療中占重要地位。針灸作為一種特殊的外周感覺刺激,可有效改善腦部血液循環(huán),加快腦側(cè)枝循環(huán)建立,幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組[13-14]。近年來,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與督脈有關(guān)。《素問·骨空論》記載督脈分支“貫脊屬腎”、“循膂絡(luò)腎”、“上貫心,入喉”,“上額交巔上,入絡(luò)腦”,可見督脈與腦及五臟六腑關(guān)系密切。督脈總督一身之陽脈,是人體“陽脈之?！?。督脈氣衰,一方面導(dǎo)致氣血津液化生不足,同時(shí)也致氣血津液難以上奉腦竅,腦竅空虛,神失所養(yǎng),神機(jī)不用。百會(huì)作為督脈要穴,其位居巔頂,為“三陽五會(huì)”,其使督脈腦相聯(lián)系,這決定本穴有許多重要作用,具有安神健腦、開竅醒腦、祛風(fēng)利竅等功能。古代醫(yī)家楊上善曰:“胃流津液滲入骨空,變而為髓,頭中最多,故為海也。”因此,針刺百會(huì)穴是調(diào)節(jié)腦功能的要穴,善治中風(fēng)元神失用疾病[15]?，F(xiàn)代研究表明[16],針刺百會(huì)能起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)節(jié)平衡、醒腦開竅,使腦髓得氣血充養(yǎng)而益智復(fù)聰。其機(jī)制可能是調(diào)節(jié)自由基自生系統(tǒng)和血紅素氧化酶活性,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,減少缺血對(duì)大腦超微結(jié)構(gòu)的破壞,為改善模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力提供了結(jié)構(gòu)和功能上的保護(hù)。

單純運(yùn)用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,通過反復(fù)視聽刺激來激發(fā)腦卒中認(rèn)知障礙患者大腦的功能重組,在此基礎(chǔ)上如能增加直接的軀體刺激(針刺)能達(dá)到增強(qiáng)神經(jīng)反射及功能重組的效果;同樣,針刺治療結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練則能彌補(bǔ)由于單純針刺而缺乏視、聽、讀、寫等具體功能的刺激和鍛煉的不足。將針刺與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)充分結(jié)合,預(yù)期能獲得理想的治療效果,本研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

電針與現(xiàn)代認(rèn)知訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合,體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代康復(fù)理論的結(jié)合,是治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的一種理想的選擇,但本研究同時(shí)存在局限性,觀察時(shí)間短,病例數(shù)有限,會(huì)帶來一定程度的偏倚,另外針刺與認(rèn)知訓(xùn)練如何更加有效地結(jié)合,也是下一步研究的重點(diǎn)。

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Effects of Electroacupuncture at Point Baihui(GV 20) on Auditory P300 in Patients with Cognitive Disorder post Cerebral Infarction

-1,1,1,-1,2.

1.,350003,; 2.,350122,

To investigate the effect of electroacupuncture at point Baihui(GV 20) on P300 auditory event-related potentials in patients with cognitive disorder post cerebral infarction.Fifty-nine patients with cerebral infarction were randomly allocated to a treatment group of 30 cases and a control group of 29 cases. The treatment group received electroacupuncture plus cognitive training and the control group, cognitive training alone. Pre-treatment and post-treatment Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and auditory P300s were compared between the two groups.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the MoCA item scores in the two groups (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in the MoCA item scores except the speech score between the treatment and control groups (＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in P300 latency and amplitude in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in P300 latency and amplitude between the treatment and control groups (＜0.05). P300 latency was negatively correlated to the MoCA score. P300 amplitude was positively correlated to the MoCA score.Electroacupuncture at point Baihui(GV 20) can improve cognitive function in patients with cognitive disorder post cerebral infarction .

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Cerebral stroke; Cognitive disorder; Point Baihui(GV 20); P300

1005-0957(2014)01-0014-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.01.0014

2013-08-29

福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目(2010I0007);福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)臨床基地診療方案研究(zlckf01)

林志誠(chéng)(1983 - ),男,主治醫(yī)師

陳立典(1963 - ),男,主任醫(yī)師,教授