農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的空間差異及分布格局*

時(shí) 濤 矯丹丹

(泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 泰安 271000)

我國地大物博，幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，很大一部分原因是受地理因素影響，應(yīng)用空間自相關(guān)，建立AHP模型能夠更加直觀地從空間上描述出各地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)水平，但是這樣的文獻(xiàn)卻很少見到。因此，本文首先運(yùn)用層次分析法構(gòu)建全國公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系，然后用空間自相關(guān)分析法從空間上更加直觀地描述我國東、中、西部公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差異及現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)建議。

1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

目前國內(nèi)關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)有幾個(gè)比較流行的學(xué)說，其中以“緩解差距說”和“服務(wù)型政府說”比較具有代表性。本文認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)社會(huì)回報(bào)周期相對(duì)比較長(zhǎng)的服務(wù)，成本低，效果好，但它與普通意義上的醫(yī)療服務(wù)有一定的差別。

本文在已有研究的基礎(chǔ)上，以公共衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)涵為依據(jù)，考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的系統(tǒng)性和完整性，數(shù)據(jù)的可獲性和準(zhǔn)確性，以及研究因素的受關(guān)注程度和指標(biāo)體系的可推廣性，運(yùn)用AHP多層次模糊評(píng)價(jià)模型設(shè)計(jì)了“農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”。同時(shí)，由于本文研究方向比較具體，即農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，所以為增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的代表性和區(qū)域之間的可比性，使均等化概念得到更好的體現(xiàn)，本文首先運(yùn)用的全都是農(nóng)村方面的數(shù)據(jù)，非社區(qū)也非總體，并且盡可能地選取人均或比例指標(biāo)，使結(jié)果更加客觀。該指標(biāo)體系主要涉及“衛(wèi)生保健”、“衛(wèi)生保障”、“疾病預(yù)防控制”、“衛(wèi)生監(jiān)督”四個(gè)方面共17個(gè)觀測(cè)水平，然后應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行專家打分，構(gòu)造評(píng)價(jià)矩陣，應(yīng)用DPS 13.0軟件計(jì)算指標(biāo)權(quán)重[1](表1)。

表1 中國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2 中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域差異分析

2.1 中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域差異趨勢(shì)圖

本文數(shù)據(jù)來源于2013年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，[2]搜集相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并利用改進(jìn)功效系數(shù)法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，剔除量綱的影響，計(jì)算得到31個(gè)省區(qū)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)值。應(yīng)用GeoDa 1.4.6、ArcGIS 10.1、DPS 13.0等統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果如表2所示。

表2 中國31個(gè)省區(qū)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)一覽表

續(xù)表

進(jìn)一步，對(duì)東、中、西部三大地區(qū)各省份的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的區(qū)域差異繪制趨勢(shì)圖，如圖1，2所示。

圖1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平分項(xiàng)趨勢(shì)圖

從農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平分項(xiàng)趨勢(shì)圖來看，除衛(wèi)生監(jiān)督方面各省之間差異不大，其他三方面均呈現(xiàn)東中部較西部高的趨勢(shì)。

在衛(wèi)生保健方面，呈現(xiàn)東中部較西部高的趨勢(shì)，而西部地區(qū)西藏省服務(wù)水平最低，這是由于西藏地廣人稀，交通不便，很多公共設(shè)施還不是很齊全所致。衛(wèi)生保障方面，東部和中部服務(wù)水平也比較高，但各省之間差異比較顯著，河北、山東、河南、四川四省服務(wù)水平比其他省區(qū)更高。以上四省都是人口大省，2013年農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋戎囟急容^大，即人口城鎮(zhèn)化水平比較低，因此其農(nóng)村衛(wèi)生保健和衛(wèi)生保障水平都明顯較高。疾病控制方面，東部地區(qū)服務(wù)水平較中部和西部地區(qū)較高，但差異不明顯，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)。

圖2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平總體趨勢(shì)圖

從農(nóng)村基本公共服務(wù)水平總體趨勢(shì)圖來看，呈現(xiàn)中部、東部、西部依次降低的趨勢(shì)，中部地區(qū)所有省區(qū)均在全國平均水平0.432以上，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的東部省區(qū)大部分低于平均值，說明農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不存在必然聯(lián)系。同時(shí)，安徽、河北、四川三省較其他省區(qū)服務(wù)水平更高，本文認(rèn)為這是由于以上三省都屬于人口大省，而且農(nóng)村人口占省區(qū)總?cè)丝诒壤^高，人民對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)需求也比較高，因此公共衛(wèi)生服務(wù)水平也較其他省區(qū)更高。

2.2 中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的空間格局分析

應(yīng)用ArcGIS 10.1繪制了31個(gè)省區(qū)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)的可視化四分位圖，圖中顏色越深其水平越高，見圖4。可以看出：東中部省區(qū)的指數(shù)值較西部高，且形成了比較明顯的空間分布趨勢(shì)，需要通過空間自相關(guān)分析進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)用GeoDa1.4.6軟件計(jì)算全局自相關(guān)系數(shù)Moran's I=0.242，說明中國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的分布存在空間正相關(guān)，在地理上表現(xiàn)為空間集聚格局，圖3中的趨勢(shì)線即為Moran's I的值。[3]

一是以租代管，繼續(xù)加強(qiáng)和規(guī)范土地租賃工作。堅(jiān)持以管理為目標(biāo)、經(jīng)營為補(bǔ)充的工作原則，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范租賃業(yè)務(wù)，為重大項(xiàng)目、彌補(bǔ)城市功能短板提供服務(wù)與保障。

另外，GeoDa 1.4.6提供了空間聯(lián)系指標(biāo)(LISA)中局部空間自相關(guān)系數(shù)Local Moran’s I的顯著性，將Moran’s I散點(diǎn)圖與LISA的顯著性相聯(lián)系，可以得到LISA Cluster聚集地圖。圖5同時(shí)表明了各地區(qū)在Moran’s I散點(diǎn)圖中所處的象限以及LISA指標(biāo)的顯著性。

圖3 四分位圖

圖4 Moran's I散點(diǎn)圖

圖5 LISA Cluster聚集地圖

圖5顯示，山東、江蘇、河南、安徽四個(gè)省份處在HH熱點(diǎn)區(qū)，且具有較高的顯著性(P<0.01)，說明這4個(gè)省份的公共衛(wèi)生服務(wù)水平高的同時(shí)，周邊省份的也高，尤其是山東、安徽兩省。四川省處在HL異質(zhì)性突出區(qū)，且具有較高的顯著性(P<0.001)，說明四川省的公共衛(wèi)生服務(wù)水平高，周邊省份低，形成一個(gè)極地。新疆省處在LL盲點(diǎn)區(qū)，且具有較高的顯著性，說明新疆省的公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低，周邊省份也低。

從LISA集聚圖可以看出，在全國范圍內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)水平形成了兩個(gè)極地，一個(gè)在東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，一個(gè)在西部。東部四個(gè)省份既是經(jīng)濟(jì)大省又是人口大省，無論從政府財(cái)政投入角度、還是從人口對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)需求角度都很容易解釋；西部的四川省在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口總量方面相對(duì)于周邊省份是高的。另外，新疆省及周邊地區(qū)地廣人稀，交通條件有限，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也不高，因此其公共衛(wèi)生服務(wù)水平比較低。

根據(jù)以上分析，從總體趨勢(shì)來看，我國東、中部的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)高于西部，這跟各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異存在顯著正相關(guān)；空間自相關(guān)分析顯示各省區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平存在空間正相關(guān)現(xiàn)象，Moran's I散點(diǎn)圖也顯示其在地理分布上存在顯著空間集聚特征。東部沿海的山東、安徽等省區(qū)與西部的四川省處在HL異質(zhì)性突出區(qū)，成為服務(wù)水平較高的兩個(gè)極地，新疆省處在LL盲點(diǎn)區(qū)，服務(wù)水平較低?？梢钥闯觯貐^(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口規(guī)模等因素存在顯著正相關(guān)，即財(cái)政投入和衛(wèi)生需求越大其基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平越高。

3 對(duì)策建議

要做好農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，經(jīng)費(fèi)保障是基礎(chǔ)，培訓(xùn)指導(dǎo)是關(guān)鍵，檢查考核是重點(diǎn)，人民群眾健康滿意是目的。實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療公平，保障廣大人民群眾最基本的健康權(quán)益，也是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一個(gè)重要內(nèi)容。因此，為進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展，本文建議：

(1)清晰定位政府職能，加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)法制化建設(shè)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國人民享有的公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏法律的保障和權(quán)利的賦予[8]。目前，我國還沒有制定一部專門關(guān)于社會(huì)公共衛(wèi)生安全的基本法律《衛(wèi)生法》，雖然婦幼保健、傳染病防治等基本公共衛(wèi)生服務(wù)已有立法規(guī)范，但更多其他方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)沒有法律法規(guī)的明確規(guī)范，即使是已有法律法規(guī)的領(lǐng)域，也沒有對(duì)實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)力保障形成明確的制度。因此，本文認(rèn)為現(xiàn)階段急需制定相關(guān)制度，保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化尤其是農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。這些制度應(yīng)當(dāng)包括政府、公民、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)在增進(jìn)人民健康方面的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)的法律責(zé)任，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在法律的保障下健康發(fā)展。

(2)充分調(diào)動(dòng)三個(gè)極地的空間溢出機(jī)制。積極發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)的空間溢出效應(yīng)，即該地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平提高就會(huì)影響帶動(dòng)其相鄰地區(qū)的發(fā)展，形成一種好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。

(3)加大經(jīng)費(fèi)投入，優(yōu)化公共服務(wù)資源配置。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)水平相對(duì)較低的地區(qū)，中央和政府應(yīng)適當(dāng)加大財(cái)政支持力度，進(jìn)一步進(jìn)行財(cái)稅體制改革，按照當(dāng)?shù)貙?shí)際人口數(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行衛(wèi)生紫云投入，避免一刀切政策。針對(duì)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，有計(jì)劃有步驟地完善我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，加大力度培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)較高的公共衛(wèi)生技術(shù)人才以及管理人才，提高整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)人員的整體素質(zhì)和專業(yè)水平。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整薪酬機(jī)制或者基層補(bǔ)助等形式，提高基層工作人員的工資待遇。

(4)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)算機(jī)還不齊，婦幼人員也只有兼用其辦公室電腦。報(bào)表有些還是手工填報(bào)，這樣對(duì)于信息工作造成極大影響。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)院之間缺乏信息平臺(tái)，居民健康檔案實(shí)際利用率和更新率很低。要真正實(shí)現(xiàn)循環(huán)醫(yī)療，就必須建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。

(5)加強(qiáng)宣傳，督導(dǎo)落實(shí)，形成全民參與的公共衛(wèi)生服務(wù)格局。當(dāng)前我國農(nóng)村居民接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力并不樂觀，主要問題出在宣傳方式和農(nóng)村居民固有的陳舊觀念，如建立居民健康檔案，慢性病的健康管理檔案等，積極參加的主動(dòng)性不強(qiáng)，甚至還擔(dān)心周圍人知道患有某些疾病會(huì)受到歧視等，因此基層工作人員應(yīng)該曉之以理，動(dòng)之以情，向居民們闡明健康才是人之根本。同時(shí)，應(yīng)加大三級(jí)預(yù)防的健康宣傳，提高全民的健康意識(shí)和觀念，形成全民參與的格局，真正實(shí)現(xiàn)從“讓我預(yù)防”到“我要預(yù)防”的本質(zhì)轉(zhuǎn)變。

[1] 蘇寶利，時(shí)濤. 基于時(shí)空尺度的公共衛(wèi)生資源配置均等化測(cè)度[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014(02)：307-311.

[2] 2013年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》.中國統(tǒng)計(jì)出版社.

[3] 時(shí)濤，周國富，徐笑騰，等. 我國文化軟實(shí)力時(shí)空演變的空間統(tǒng)計(jì)分析[J].統(tǒng)計(jì)與決策，2013(19)：105-108.