喉肌電圖評估肌萎縮側(cè)索硬化癥患者吞咽功能的初步研究

謝華順 馬芙蓉 樊東升 王麗平 閆燕 鹿培泉

肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是進行性發(fā)展、累及上、下運動神經(jīng)元變性的致死性疾病。由于脊髓前角運動神經(jīng)元的變性和壞死，患者最終可因吞咽困難、呼吸衰竭死亡。吞咽障礙是其常見癥狀，可導致脫水、營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎等，甚至常見于無相關(guān)主訴的患者；隱性誤吸也較常見，因其缺乏明顯嗆咳癥狀而易被漏診[1]。恰當?shù)貙LS患者進行吞咽功能評估有助于早期發(fā)現(xiàn)其吞咽功能障礙并指導臨床治療[2]。ALS患者咽喉部的感覺功能降低是產(chǎn)生誤吸的原因之一，目前多采用纖維內(nèi)鏡方法對ALS患者吞咽功能評估，而針對ALS吞咽障礙患者的咽喉部感覺方面的研究少見。本研究擬通過環(huán)甲肌肌電圖和洼田飲水試驗對ALS患者的吞咽功能進行評估，了解喉黏膜感覺異常與ALS患者吞咽障礙的關(guān)系，比較兩種方法評估ALS患者吞咽功能的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2011～2012年在北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診、符合肌萎縮側(cè)索硬化癥修改版El Escorial診斷標準[3]的25例ALS患者，其中臨床確診(definite) 18例，擬診(probable) 5例，可能(possible)2例；男17例，女8例，年齡29～75歲，平均53.00±12.10歲；病程8～96月，平均28.63±24.64月；延髓起病8例，脊髓起病17例。主訴包括構(gòu)音障礙、聲嘶等，伴或不伴誤吸等吞咽異常；均排除了感染、腫物、咽喉反流等喉部疾病以及喉部神經(jīng)、肌肉功能障礙性疾病等其他可引起喉部發(fā)聲異常的疾病。25例患者修改版肌萎縮側(cè)索硬化癥功能等級量表評分(revised ALS functional rating score，ALSFRS-R)[4]得分為13～48分，平均34.84±9.595分。

1.2喉肌電圖檢查 全部患者的喉肌電圖檢查由同一個有經(jīng)驗的操作者完成?；颊咴跈z查前均簽署了有創(chuàng)操作同意書，每例患者均行右側(cè)環(huán)甲肌同心針肌電圖檢查。

1.2.1檢查方法 檢查儀器為Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀(Dantec,丹麥)。采用同心針電極(Medtronic DCN37，丹麥)作為記錄電極，地極為表面電極?；颊呷⊙雠P頸過伸位,肩下墊枕,完全暴露頸部，置地極于胸骨上段，頸前皮膚消毒,采用同心針電極頸前經(jīng)皮進針，置入電極方法：環(huán)甲膜偏中線1.0～1.2 cm 刺入后略向外上進針；驗證電極位置方法[5]：讓患者以從低頻到高頻上滑的方法發(fā)/i/音，可觀察到明顯的電位活動，通過仰臥位抬頭以排除頸前帶狀肌的干擾。檢查過程中要注意非發(fā)聲時患者的反應，以防止其他動作的干擾。每塊肌肉需檢測3～5 個不同部位,以保證檢測結(jié)果的準確性[5]。檢測內(nèi)容包括靜息時自發(fā)電位、輕收縮時運動單位電位(motor unit action potential，MUAP)的時限、波幅、多相波, 以及重收縮時的募集相。

1.2.2肌電圖異常判定標準 ①靜息狀態(tài)(不發(fā)音時)同一塊肌肉出現(xiàn)自發(fā)電位有2處以上的纖顫電位和正銳波；②運動單位電位異常判定標準[5]：振幅382.57±124.84 μV ；時程6.76±0.80 ms；募集最大電位1 756.36±774.12 μV，在以上范圍內(nèi)為正常，超出此范圍為異常；③重收縮時為單純相或單混相。

1.3洼田飲水試驗(Kubota drinking test)[6]讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30 ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，分為五級：I級，可一次喝完，無嗆咳；II級，分2次以上喝完，無嗆咳；III級,能一次喝完，但有嗆咳；IV級，分2次以上喝完，并有嗆咳；V級，嗆咳不斷，難以全部喝完。III、IV、V級為飲水試驗陽性，判定為吞咽功能異常。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析,計量資料采用獨立樣本t檢驗；以McNemar一致性檢驗驗證兩種方法的一致性程度，Kappa值<0.4，一致性程度較差，Kappa值≥0.75，一致性程度較好；P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1環(huán)甲肌肌電圖檢查結(jié)果 25例ALS患者中，11例患者右側(cè)環(huán)甲肌符合失神經(jīng)支配特點，表現(xiàn)為纖顫電位和/或正銳波、不完全的干擾相，時限延長、波幅增大的運動單位電位，多相波增多等，肌電圖異常發(fā)生率為44%(11/25)。肌電圖異常患者ALSFRS-R平均得分為38.27±5.658分，正常患者ALSFRS-R平均得分為32.14±11.292分，兩者ALSFRS-R得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.092)。

2.2洼田飲水試驗結(jié)果 25例中，15例洼田飲水試驗陽性，其中Ⅲ級5例、Ⅳ級7例、Ⅴ級3例，陽性率為60%(15/25)。飲水試驗陽性患者的ALSFRS-R得分為33.13±10.028分，陰性患者ALSFRS-R得分為37.40±8.771分，兩者ALSFRS-R得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.285)。

2.3喉肌電圖和飲水試驗兩種方法結(jié)果比較 喉肌電圖和飲水試驗兩種檢查方法的總符合率為60%(15/25)，其中陽性符合率為32%(8/25)。洼田飲水試驗陽性率略高于喉肌電圖異常率，但差異無統(tǒng)計學意義(McNemar檢驗，P=0.344)(表1)。兩種方法一致性檢驗的Kappa值為0.219。

表1 ALS患者洼田飲水試驗和喉肌電圖結(jié)果比較(例)

3 討論

吞咽是一種高度協(xié)調(diào)且復雜的神經(jīng)肌肉反射性運動，按其神經(jīng)反射機制分為口腔期、咽期、食管期。ALS患者延髓部位受累時出現(xiàn)吞咽功能異常，表現(xiàn)為誤吸、吞咽困難等。誤吸可導致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、氣管痙攣等，使患者病情加重甚至死亡；甚至有人建議對無有效言語功能的ALS患者如伴有嚴重誤吸癥狀時予以喉全切除術(shù)[7]。研究也證實，即使是沒有明顯吞咽困難主訴的ALS患者，檢查時多可發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常；尤其在進食液體食物時，咽期常可發(fā)生誤吸[1]；故本研究納入對象包含沒有明顯誤吸及吞咽異常主訴的患者。

喉肌電圖常規(guī)用于判斷喉內(nèi)肌的病變性質(zhì)、程度。近年來的研究表明，喉肌電圖也可作為評估吞咽功能的輔助方法[8]，可采用喉肌電圖判斷與吞咽相關(guān)的3個區(qū)域的功能情況：①喉括約肌的運動活動；②聲門上喉和咽的感覺能力；③環(huán)咽括約肌的活動。喉肌電圖有助于判定喉上、喉返神經(jīng)是否有損傷、損傷時間，有利于評估吞咽咽期狀況，并可提示預后；本研究旨在了解ALS患者吞咽功能異常與聲門上喉和咽的感覺能力之間的關(guān)系，故選取環(huán)甲肌肌電圖作為評估的方法。

當ALS患者VIII、X、XI、XII顱神經(jīng)核和/或皮質(zhì)延髓束受累時，可發(fā)生吞咽困難，這可繼發(fā)于咽喉、舌肌的萎縮和運動障礙[9]。通過對頦下肌群及環(huán)咽肌的肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)吞咽咽期前口咽準備階段時，頦下及舌的肌肉力量減小及協(xié)調(diào)性降低，從而咽期無法保護氣道引起誤吸[10]。喉上神經(jīng)外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，同時也有感覺支分布至聲帶及聲門下前部黏膜；喉上神經(jīng)內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，分布于聲門上的黏膜。環(huán)甲肌肌電圖顯示為失神經(jīng)支配時，表明喉上神經(jīng)受累，因而間接說明了喉上神經(jīng)感覺區(qū)域功能受影響[8]。文中結(jié)果顯示ALS患者環(huán)甲肌肌電圖異常，可見，聲門上感覺功能異常使得喉保護性反射下降，可能是ALS患者誤吸的原因之一。值得注意的是，ALS患者表現(xiàn)為運動神經(jīng)受累，但也有個別學者認為患者亦可發(fā)生咽喉感覺減退[11]，導致誤吸或隱性誤吸。

洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫于1982年提出，操作簡單易行，雖然無法準確判斷吞咽障礙的部位及性質(zhì)，但對判斷患者有無吞咽功能障礙具有很高的靈敏度，且患者容易耐受。本研究25例患者中洼田飲水試驗陽性患者15例，表明這部分患者存在吞咽功能異常。

本研究通過McNemar檢驗，證實喉肌電圖和洼田飲水試驗兩種方法具有一定的符合率，提示ALS患者的吞咽困難與喉黏膜感覺異常有一定的一致性。Kappa系數(shù)為0.219，說明兩者一致性程度并不是很高，其原因可能如下：洼田飲水試驗提示吞咽過程總體情況，而環(huán)甲肌肌電圖則僅間接反映聲門上黏膜感覺功能，所以有一定的局限性。

ALSFRS-R為目前廣泛應用的評價ALS患者整體功能的日常生活量表，主要包括4大項內(nèi)容：①延髓部功能，②上肢功能，③下肢功能，④呼吸功能，總分0～48分，分值越低，表明神經(jīng)功能損害越嚴重[4]。本組對象中喉肌電圖異常與正常患者之間、飲水試驗陽性與陰性患者之間ALSFRS-R評分差異沒有統(tǒng)計學意義，提示吞咽功能與ALSFRS-R評分不相關(guān)。本研究納入的研究對象ALSFRS-R評分較高，表明功能受損情況并非特別嚴重，吞咽功能受影響較?。涣硗?，ALSFRS-R量表中，與吞咽相關(guān)的內(nèi)容僅占部分，故單純的功能評分不能反映吞咽障礙的情況，也有學者認為，延髓功能得分可能與吞咽異常有一定相關(guān)性[12]。

總之，環(huán)甲肌肌電圖和飲水試驗用于評估ALS患者吞咽功能有一定的一致性，提示ALS患者吞咽障礙可能與喉黏膜感覺異常有關(guān)；此外，環(huán)甲肌肌電圖檢查也有助于隱性誤吸的判斷，但是，因其為喉上神經(jīng)感覺支損傷的間接證據(jù)，且不能反應吞咽時口腔期、食管期的功能，有一定的局限性。此外，受到ALS發(fā)病率低、致死率高等因素限制，本研究病例數(shù)較少，希望能夠在今后的工作中擴大樣本量以進一步完善相關(guān)研究。

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