追蹤空難“肇事者”

彥銘

設(shè)備故障不是飛行事故發(fā)生的主要原因，當(dāng)今航空安全面臨的最大威脅就是“人”。

北京時(shí)間3月8日零時(shí)42分，馬來西亞航空公司一架波音777客機(jī)從吉隆坡起飛，執(zhí)行飛往北京的航班任務(wù)。然而，該航班卻在飛行過程中突然與地面失去聯(lián)系，截止本文截稿時(shí)，對(duì)該失聯(lián)航班的搜索工作仍在進(jìn)行。

一架普通的民航班機(jī)沒有任何征兆的消失在夜空，機(jī)組人員和200多名旅客究竟遭遇了怎樣的命運(yùn)？在巨大的悲傷情緒籠罩下，很多人由此也對(duì)民航安全產(chǎn)生了質(zhì)疑。

飛機(jī)是人類高科技文明和智慧的結(jié)晶。雖然早在1903年萊特兄弟就駕駛飛機(jī)飛上了藍(lán)天。但直到一戰(zhàn)結(jié)束，在解決了起降安全問題后，飛機(jī)才開始大規(guī)模投入商業(yè)運(yùn)營(yíng)。應(yīng)該說，飛機(jī)能夠載客，其前提就是可以保障旅客安全。 一方面，民航業(yè)不斷將世界上最先進(jìn)的技術(shù)運(yùn)用到飛機(jī)上，運(yùn)用到航班運(yùn)營(yíng)安全保障中；另一方面，民航系統(tǒng)也以一種極其精密的方式運(yùn)行，并且自身早已形成了一個(gè)完整的閉合鏈條來保證航班安全。

然而，百密總有一疏，再低的事故率對(duì)于那些遭遇不幸的人來說也意味著100%的災(zāi)難。在世界民航史上，重大空難事故屢見不鮮，其中既有飛機(jī)或航管系統(tǒng)的技術(shù)故障原因，也有“天災(zāi)”及“人禍”導(dǎo)致的案例。

不過，對(duì)近年來包括韓亞航空事故、馬航班機(jī)失聯(lián)等一系列重大空難的調(diào)查表明，設(shè)備故障已不是飛行事故發(fā)生的主要原因，當(dāng)今航空安全面臨的最大威脅就是“人”。

人為災(zāi)難

遠(yuǎn)超技術(shù)故障

與軍用飛機(jī)優(yōu)先追求性能不同，民航客機(jī)首先必須安全。波音和空客均擁有十分成熟的民航客機(jī)技術(shù)，其每一款投入商業(yè)運(yùn)營(yíng)的產(chǎn)品都會(huì)經(jīng)過嚴(yán)格的技術(shù)論證、質(zhì)量檢測(cè)、試飛、試航等程序。應(yīng)該說其產(chǎn)品的技術(shù)安全性是有保障的。即便如波音787曾經(jīng)出現(xiàn)過鋰電池故障，也一般不會(huì)導(dǎo)致機(jī)毀人亡的重大安全事故。

以最近兩起受到全球關(guān)注的重大空難主角——波音777為例，這款遠(yuǎn)程雙引擎寬體客機(jī)自1995年投入運(yùn)營(yíng)以來，憑借1 900萬小時(shí)無致命事故的優(yōu)異表現(xiàn)，一度被美國(guó)《商業(yè)周刊》評(píng)為全球最安全飛機(jī)。雖然在去年和今年連續(xù)遭遇重大事故，但韓亞空難已被證明是飛行員操作失誤導(dǎo)致，而馬航班機(jī)失聯(lián)很明顯是由于人為改變飛行方向所致。

按照著名的霍金斯SHEL理論：人與機(jī)器、環(huán)境、軟件密切相關(guān)；人與機(jī)器、環(huán)境、軟件很難友好相處。絕大多數(shù)民航飛行事故的原因也均可用該理論來解釋。

如果排除人主觀決策導(dǎo)致空難的模式，也就是一般所說的“劫機(jī)”。則人為行動(dòng)失誤多是先由決策失誤引起的。理論上，決策者大約需要用0.1秒的時(shí)間對(duì)存貯在短時(shí)記憶中的信息進(jìn)一步加工，然后才能轉(zhuǎn)入下一個(gè)加工。飛行員在操作飛機(jī)起飛和降落時(shí)，在短短的幾分鐘內(nèi)，要對(duì)幾十條，甚至上百條信息進(jìn)行加工，然后作出決定，如果稍有偏差，就會(huì)釀成事故。

根據(jù)中國(guó)民航總局航空安全部門統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大陸在1988年至1997年的10年間共發(fā)生飛行事故53起，其中機(jī)組原因28起，機(jī)械機(jī)務(wù)原因20起，天氣原因2起，其它原因3起。這組數(shù)據(jù)首先表明人為因素占到了飛行事故原因的一半以上。而從28起因機(jī)組原因?qū)е碌氖鹿蕘砜?，絕大多數(shù)都發(fā)生在起飛、下降、著陸和作業(yè)階段（指通用航空）。事故具體大致有以下5種情況：飛行員操作失誤或決斷錯(cuò)誤、飛行員缺乏位置意識(shí)和高度意識(shí)、疏忽或判斷失誤、違章違規(guī)、緊急情況處置不當(dāng)?shù)取?/p>

值得注意的是，相關(guān)事故中重復(fù)發(fā)生的案例非常多，如僅在1998年，中國(guó)民航就發(fā)生了4次因調(diào)錯(cuò)高度表氣壓值造成低于安全高度飛行的事故。這些事故的原因不僅涉及到飛行員，也暴露出相關(guān)機(jī)構(gòu)在事故調(diào)查總結(jié)與管理方面的漏洞，也就是人為因素中的另一個(gè)范疇——“組織”問題。

機(jī)組乘務(wù)員

人是最復(fù)雜的生物體，其性格中的不可預(yù)知性與人與人之間的社會(huì)性均帶來了無數(shù)不確定因素。因此在追求絕對(duì)安全的民航飛行中，需要嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)格的組織管理、條例和監(jiān)督機(jī)制來限制人的“潛在危險(xiǎn)”。

在一場(chǎng)人為導(dǎo)致的空難中，機(jī)組總是最受關(guān)注的。我們以一架波音737為例，該型機(jī)的機(jī)組包括機(jī)長(zhǎng)、副駕駛、乘務(wù)員和安保人員。當(dāng)執(zhí)行航班任務(wù)時(shí)，需要機(jī)長(zhǎng)、副駕駛等配合完成。然而在實(shí)際工作中，機(jī)長(zhǎng)與其他機(jī)組成員往往配合不夠，最常見的是機(jī)長(zhǎng)判斷錯(cuò)誤，而其他人員未能及時(shí)提出質(zhì)疑，即使提出質(zhì)疑，機(jī)長(zhǎng)有時(shí)礙于面子，也不理睬。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，美國(guó)各航空公司所發(fā)生的30多起重大事故中，由于缺乏監(jiān)督或?qū)︼w行員出現(xiàn)的錯(cuò)誤沒有提出異議，而造成事故的案例占了半數(shù)以上。這就是說，一名機(jī)組成員做錯(cuò)事，其他成員必須糾正其錯(cuò)誤，否則就很可能釀成悲慘后果。

此外，客艙乘務(wù)員在安全體系中的角色往往被忽視了，漂亮的“空姐”往往被視為航空公司的“門面”，對(duì)他們業(yè)務(wù)能力的要求更傾向于是否能提供貼心的客艙服務(wù)。實(shí)際上，最早的空中乘務(wù)員就是一位名叫埃倫·切奇的25歲護(hù)士。她被美國(guó)聯(lián)合航空聘用，從事在飛機(jī)上照顧乘客人身安全的工作。

然而，現(xiàn)在有些航空公司片面追求服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致客艙乘務(wù)員需要在飛行過程中，從事過多與飛行安全無關(guān)的服務(wù)工作。在一些短途航班上，往往客艙乘務(wù)員剛收完餐盒，飛機(jī)就已經(jīng)放下起落架，根本來不及做下降前的客艙安全檢查。有時(shí)在飛機(jī)遇到顛簸時(shí)，客艙乘務(wù)員仍在為旅客提供客艙服務(wù)，導(dǎo)致自己因沒有系好安全帶而受傷。

過于復(fù)雜的服務(wù)程序還會(huì)造成客艙乘務(wù)員過度疲勞。乘務(wù)員需要在事故發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)刻組織撤離、挽救旅客生命，把事故損失減少到最小。如果在客艙乘務(wù)員過度疲勞的情況下發(fā)生突發(fā)事件，她們恐怕是不可能有足夠精力和體力來組織旅客撤離的。

有空難，找“組織”

近年來，航空事故調(diào)查中的人為因素也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，以前集中在飛行員與其他機(jī)組成員，如今則更重視“組織”的責(zé)任。

以美國(guó)航空公司2001年11月12日587航班A300客機(jī)在紐約的事故為例。在這次事故中，客機(jī)從紐約起飛后不久尾翼掉了，隨后墜毀，機(jī)上所有260人和地面5人死亡。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，受另一架飛機(jī)尾流影響，副駕駛使用飛機(jī)方向舵腳踏板試圖穩(wěn)定飛機(jī)。副駕駛蹬舵從一個(gè)極限到另一極端。這一動(dòng)作引起尾翼折斷。endprint

調(diào)查機(jī)構(gòu)最初懷疑是制造商設(shè)計(jì)或飛機(jī)制造的問題。然而，現(xiàn)代噴氣式客機(jī)尾翼怎么會(huì)這么輕易就折斷？最終調(diào)查報(bào)告表明，副駕駛蹬舵的輸入超出了負(fù)載限制。如果按照以往的慣例，飛行員肯定需要承擔(dān)主要責(zé)任，調(diào)查到此也可以結(jié)束了。

然而事實(shí)卻并非如此?？湛凸颈硎緦?duì)于該飛機(jī)方向舵負(fù)載限制公開記錄在案，并將矛頭指向了美國(guó)航空公司的培訓(xùn)缺陷——飛行機(jī)組是按照所受培訓(xùn)采取的應(yīng)對(duì)措施。航空公司對(duì)飛機(jī)制造商的回應(yīng)則是：空客從來沒有告知他們重復(fù)蹬舵到極限可能導(dǎo)致累積過載的情況。如此一來，事故原因就牽連到制造商、飛機(jī)認(rèn)證和規(guī)管機(jī)構(gòu)，以及航空公司等相關(guān)“組織”，而作為直接“肇事者”的飛行員，看起來反倒是最無辜的。

美國(guó)于2007年出版的一本名為《飛行運(yùn)行中人為因素研究》的書中寫到：甚至經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員也不能預(yù)期他們始終可靠，任何人在“高工作量、時(shí)間壓力、不足或混淆信息、不足培訓(xùn)和相互沖突的組織目標(biāo)下”都有可能犯錯(cuò)。

個(gè)人的不確定性需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織管理和監(jiān)督來避免，很遺憾，我們?cè)谶@次的馬航班機(jī)失聯(lián)事件中不僅清楚看到了“人”的不可靠性，同時(shí)也看到了不可靠的“組織”。

事故初步調(diào)查表明：飛機(jī)被人為改變了航向，整個(gè)行動(dòng)很可能經(jīng)過精心策劃，懷疑的矛頭則直指機(jī)長(zhǎng)本人。媒體還披露，有人持假護(hù)照登上了飛機(jī)。如果真是機(jī)長(zhǎng)劫持了飛機(jī)，則事件顯然與技術(shù)故障沒什么關(guān)系，也很難說是人為操作失誤。事實(shí)上這架航班能夠躲過多國(guó)雷達(dá)的監(jiān)測(cè)并飛到南印度洋腹地，其一系列駕駛動(dòng)作是極為“精準(zhǔn)”的。

那么真正的

責(zé)任方是誰？

馬來西亞航空公司、馬來西亞軍方，甚至馬來西亞政府恐怕都難辭其咎。從有人持假護(hù)照登機(jī)來看，馬航的安檢程序肯定有漏洞，且對(duì)本公司飛行員的情況掌握不足；馬來西亞軍方在雷達(dá)探測(cè)到飛機(jī)航向有異后既沒有及時(shí)公布，也沒有出動(dòng)戰(zhàn)斗機(jī)攔截，更沒有組織搜救或聯(lián)系其他搜救方，從而錯(cuò)過了最佳搜救窗口；馬來西亞政府則在信息發(fā)布、相關(guān)搜救力量的組織協(xié)調(diào)等方面拖拖拉拉。

因此，無論中間還有多少內(nèi)幕沒有被揭開，從一系列事實(shí)來看，這又是一場(chǎng)應(yīng)主要由“組織”負(fù)責(zé)的重大空難。當(dāng)然，“人”在其中再次成為最核心因素。

坐飛機(jī)仍然最安全

一系列空難的發(fā)生讓人心痛。全球民航業(yè)的確需要從悲劇中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。然而，我們也沒必要過分悲觀。事實(shí)上有權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，民航仍是最安全的交通方式。以剛剛過去的2013年為例，該年全世界民航運(yùn)輸旅客30億人次，執(zhí)飛3 500萬架航班，失事死亡224人，這個(gè)比例相對(duì)公路、鐵路是非常低的。而中國(guó)的民航安全水平還要高于世界平均水平。2013年，中國(guó)民航實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸飛行691萬小時(shí)、309萬架次，同比分別增長(zhǎng)11.7%、10.9%，并連續(xù)安全運(yùn)營(yíng)1 293天。2009年至2013年中國(guó)民航億客千米死亡人數(shù)為0.002，運(yùn)輸航空百萬架次重大事故率為0.08，這兩項(xiàng)數(shù)值均明顯好于世界平均水平的0.009和0.42。

整個(gè)民航系統(tǒng)堪稱一塊復(fù)雜、精準(zhǔn)的瑞士手表。從航空器研發(fā)到投入使用，航空器的制造商需要經(jīng)過政府適航審定部門的許可；在中間運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)，承運(yùn)人，也就是航空公司，想獲批成立首先要邁過較高的安全準(zhǔn)入門檻。而要真正執(zhí)飛航班，不僅需要機(jī)組人員，還需要大量的工作人員。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均每架民航班機(jī)需要超過120人為其提供保障。機(jī)場(chǎng)從選址到最后投入使用，每一個(gè)環(huán)節(jié)也都有相關(guān)部門對(duì)其安全進(jìn)行監(jiān)督。

此外，每一個(gè)航班起飛前、落地后，每次飛行到規(guī)定時(shí)間后，都有機(jī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行不同等級(jí)的安全檢查。任何可能存在的隱患，都會(huì)反饋給航空器制造商，由其再一次對(duì)航空器進(jìn)行完善。飛機(jī)的安全運(yùn)行還有空管、航空油料、航空器材等部門的支持?？梢哉f民航系統(tǒng)的每一個(gè)部門都是以極其精密的方式運(yùn)行的。因此，我們有理由對(duì)民航安全的未來抱有信心和希望。

責(zé)任編輯：王宏亮endprint