自發(fā)性顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層八例的診斷及介入治療

郭仕峰，莊肅敬，許躍龍，李廣峰，薛彥忠，郝培來

·神經(jīng)介入Neurointervention·

自發(fā)性顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層八例的診斷及介入治療

郭仕峰，莊肅敬，許躍龍，李廣峰，薛彥忠，郝培來

目的探討自發(fā)性顱外段頸動(dòng)脈夾層（eICD）患者血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的安全性和療效。方法選取2012年1月—2013年9月經(jīng)腦血管造影明確診斷的8例癥狀性自發(fā)性eICD患者，經(jīng)抗栓治療無效后行支架植入術(shù)。在治療后對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行出院后隨訪，通過整理得出數(shù)據(jù)。結(jié)果在8例自發(fā)性eICD患者中，所有支架植入手術(shù)均獲得成功，2例患者在術(shù)中應(yīng)用了保護(hù)傘，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻造影檢查，6例eICD病變處狹窄基本消失。2例患者于術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)血管閉塞，在迅速支架植入后血管恢復(fù)通暢，殘留10%～20%狹窄，其余6例患者術(shù)后半年隨訪無一例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。結(jié)論血管內(nèi)支架植人術(shù)治療自發(fā)性eICD安全、有效，但應(yīng)仔細(xì)判斷狹窄發(fā)生的部位，謹(jǐn)慎對(duì)狹窄部位預(yù)擴(kuò)張以及應(yīng)用保護(hù)傘。

顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層；保護(hù)傘；預(yù)擴(kuò)張

動(dòng)脈夾層的形成與血管內(nèi)膜撕脫有關(guān)，血液由假腔流入血管壁內(nèi)，形成血腫。當(dāng)血腫累及內(nèi)膜與中膜時(shí)可導(dǎo)致血管出現(xiàn)狹窄或閉塞，當(dāng)病變累及擴(kuò)大時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并變大。發(fā)生在頭頸部動(dòng)脈的夾層主要位于動(dòng)脈顱內(nèi)、顱外段，臨床治療該病多采用抗凝藥物，且療效肯定［1］。近十年來抗血小板聚集治療也常被應(yīng)用，但缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，抗凝治療是否優(yōu)于抗血小板治療目前尚無定論［2-3］。介入技術(shù)的發(fā)展使得血管內(nèi)支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈夾層成為可能，在一定程度上減少了腦卒中的再發(fā)［4］，在國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域積累的病例數(shù)較少。我們總結(jié)8例自發(fā)性顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（extracranial intenal carotia artery dissection，eICD）患者血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者選擇

我科于2012年1月—2013年9月經(jīng)DSA診斷為自發(fā)性eICD且行血管內(nèi)支架植入術(shù)患者8例，其中男6例，女2例，年齡22～55歲，平均40歲。初診為腦梗死5例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）3例，所有病例均無外傷史。5例患者在發(fā)病短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為頭頸部疼痛、進(jìn)行性視力減退以及同側(cè)Horner征。8例患者中，有高血壓史3例、有糖尿病史2例，有吸煙史1例。所有患者均無血脂異常且血管炎性指標(biāo)檢測為陰性。發(fā)病部位均位于患者的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段部分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床特征主要為癥狀性、自發(fā)性eICD，并有一定的繼發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈部分閉塞；②針對(duì)抗栓藥物治療7 d效果不明顯或病情持續(xù)嚴(yán)重甚至惡化者；③符合介入治療的條件；④不伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)對(duì)比劑過敏的患者；②血小板減少以及其他證據(jù)證明可能造成有嚴(yán)重出血的患者；③不配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 患者血管影像學(xué)檢測記錄所有符合條件的患者均經(jīng)DSA檢查且明確診斷為eICD，患者主要的DSA特征有：血管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)伴有一定的內(nèi)膜征現(xiàn)象；出現(xiàn)不同程度的對(duì)比劑滯留，提示患者血管伴有閉塞或有一定的狹窄；自發(fā)性eICD患者的狹窄率均高于75%［5］，提示為嚴(yán)重狹窄。5例閉塞病變?cè)诩毙云谘軞埗顺省盎鹧嬲鳌保?例表現(xiàn)為“鼠尾征”，1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，DSA表現(xiàn)為呈串珠樣改變。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前1周，囑患者口服抗血小板聚集藥物，其中阿司匹林300mg及氯吡格雷75mg，1次/d。手術(shù)前6 h禁食。術(shù)中常規(guī)行心電圖等一般項(xiàng)目監(jiān)測。對(duì)患者行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈行穿刺治療，靜脈推注80 u/kg肝素鈉，利用導(dǎo)絲置入腦保護(hù)傘?；颊咚弥Ъ苓x用Cristallo Ideale（美國），Apollo（中國），對(duì)有殘余狹窄程度明顯（狹窄＞30%）的血管采取支架內(nèi)后擴(kuò)張技術(shù)。支架植入后常規(guī)行顱內(nèi)外血管造影。所有患者術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)24 h，未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)現(xiàn)象。

1.3.3 一般資料收集收集患者的一般基線資料（性別、年齡）；腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素、入院、出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、影像學(xué)檢測記錄資料、病變及夾層部位、支架的類型及使用數(shù)量、置入保護(hù)傘的類型及使用數(shù)量，并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)隨訪情況進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后DSA結(jié)果分析

本組6例自發(fā)性eICD發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部后2～3 cm以上，頸部血管彩色多普勒超聲（彩超）檢查未發(fā)現(xiàn)夾層，僅僅提示血流動(dòng)力學(xué)異常，2例呈CCA高阻抗波形，4例頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）擺動(dòng)形（雙向）波形。

在頸部MRI橫斷位T1、T2加權(quán)像，尤其脂肪抑制成像上，可顯示夾層斷面壁內(nèi)血腫形成的高信號(hào)“新月征”，是確診的可靠依據(jù)之一。在本組病例中顯示典型新月征和鼠尾征（圖1，圖2）。

圖1 箭頭所示為新月征（壁間血腫）

圖2 箭頭所示為鼠尾征（細(xì)箭頭）和雪糕征（粗箭頭）

本組8例患者手術(shù)均獲得不同程度的成功。其中2例于術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)血管閉塞，但在迅速支架植入后血管恢復(fù)通暢，僅殘留10%～20%狹窄，其余6例患者未殘留狹窄。8例患者共植入12枚支架（其中Cristallo ideale支架10枚，圖3所示，Apollo支架2枚），2例患者手術(shù)中采用了腦保護(hù)傘，6例患者eICD病變部位＞75%的頸動(dòng)脈狹窄完全消失。

圖3 與圖2為同一患者，植入2枚Cristallo ideale支架后

2.2 隨訪結(jié)果分析

對(duì)8例手術(shù)成功的患者進(jìn)行為期半年的隨訪，所有患者隨訪過程中無血管缺血性事件出現(xiàn)。8例患者在支架置入術(shù)后半年分別采取了腦血管造影及頸部CT檢查，6例患者伴有eICD消失完全、頸動(dòng)脈病變支架處暢通無栓塞，其余2例患者狹窄程度未見增加。

3 討論

eICD是最常見的頭頸部動(dòng)脈夾層，約占頭頸動(dòng)脈夾層的70%～80%，年發(fā)病率為1.7/10萬～3/10萬［6］。eICD患者多有外傷史，本組8例患者均無明顯外傷史，診斷為自發(fā)性eICD，該病的發(fā)病與遺傳有一定的相關(guān)性，如：常染色體顯性遺傳Ehlers-Danlos綜合征、肌纖維發(fā)育不良、同型半胱氨酸血癥［7-9］等。近期感染尤其是呼吸道感染、偏頭痛、吸煙、高血壓及口服避孕藥等均可作為其誘發(fā)因素［10］。頭頸部夾層的發(fā)病可能是環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果。其中1例患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均有串珠樣狹窄，考慮病因可能為肌纖維發(fā)育不良。

自發(fā)性eICD診斷較為困難，但根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為此種疾病，其臨床表現(xiàn)主要為頭或頸部疼痛、Horner綜合征、進(jìn)行性患側(cè)視力障礙、低位腦神經(jīng)麻痹、TIA發(fā)作或腦卒中發(fā)作。有5例患者在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了上述癥狀，高度懷疑此病，從而及時(shí)確診。本次臨床觀察的所有患者均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損，病變局部血栓形成可能造成神經(jīng)功能的缺損，從而進(jìn)一步引發(fā)低灌注性腦梗死［2］。

DSA是eICD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。eICD最常見的DSA表現(xiàn)是“線樣征”，其特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔長段狹窄，夾層內(nèi)膜瓣及雙腔征等。但是Campos-Herrera等［11］的研究認(rèn)為，DSA具有“雙腔征”的典型夾層的病例只有不到10%。某些夾層患者因血管閉塞，管腔突然變細(xì)形成“鼠尾狀”。而eICD多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部后2～3 cm以上，血管突然變正常的范圍一般不會(huì)超過頸內(nèi)動(dòng)脈巖端，其原因在于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段與顱內(nèi)段相比較而言，前者在頸部自由活動(dòng)度大，固定性不如后者；同時(shí)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈走行于頸動(dòng)脈管內(nèi)，容易牽拉受損，尤其當(dāng)頭頸部過度伸展或過度旋轉(zhuǎn)時(shí)極易發(fā)生意外；此外，頸內(nèi)動(dòng)脈離頸椎的位置較近，頸內(nèi)動(dòng)脈處于頸椎之前，由于外力造成的頸椎損傷易累及頸動(dòng)脈［12］。這些原因均導(dǎo)致顱外段的頸內(nèi)動(dòng)脈比顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，更易高發(fā)。

傳統(tǒng)治療自發(fā)性eICD的方法較為常見的是抗凝及抗血小板聚集，但對(duì)于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重者，此效果并不顯著。雖然手術(shù)可以針對(duì)此類病癥進(jìn)行治療，但往往手術(shù)對(duì)于患者來講，創(chuàng)傷較大，增大了治療風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致患者傷殘，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致患者死亡［13-15］。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于自發(fā)性eICD患者，若給予足夠的抗栓治療后，無論是栓子還是低血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的新缺血事件仍有發(fā)生者、夾層動(dòng)脈繼續(xù)擴(kuò)大者、缺乏側(cè)支血流的頸動(dòng)脈狹窄者，可考慮行支架植入術(shù)［14］。目前血管內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)用較為廣泛，盡管在技術(shù)操作方面，血管內(nèi)支架術(shù)治療eICD在與動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄基本一致，但在腦保護(hù)傘的使用和球囊預(yù)擴(kuò)張方面，針對(duì)兩種疾病的介入操作要求依然有所不同。針對(duì)頸動(dòng)脈顱外段的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最主要應(yīng)在支架植入前盡早行腦保護(hù)，這樣可降低粥樣斑塊脫落導(dǎo)致缺血性腦卒中后遺癥的發(fā)生率。本研究對(duì)6例eICD患者經(jīng)過術(shù)前討論以及術(shù)中觀察判斷，并未應(yīng)用腦保護(hù)傘，這一行為未導(dǎo)致術(shù)中缺血性腦卒中事件的發(fā)生［16］，2例置入腦保護(hù)傘的患者術(shù)畢均未發(fā)現(xiàn)腦保護(hù)傘內(nèi)有血栓。原因可能為血管內(nèi)膜破裂，夾層形成，破口處的血管內(nèi)皮細(xì)胞可自我修復(fù)，因此術(shù)中植入支架不會(huì)導(dǎo)致病變處血管壁栓塞物的掉下脫離。本次臨床觀察的病例數(shù)較少，進(jìn)一步觀察有待于擴(kuò)大樣本量。2例患者術(shù)中實(shí)施了預(yù)擴(kuò)張，結(jié)果導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞，此時(shí)果斷行支架植入術(shù)，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)，避免了災(zāi)難性后果的發(fā)生。因此，對(duì)懷疑eICD患者盡量不預(yù)擴(kuò)張，直接行支架植入術(shù)。支架置入后殘留一定的狹窄，待壁間血腫吸收后，狹窄會(huì)有一定程度的改善，這一點(diǎn)在隨訪的患者中已得到證實(shí)。

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The diagnosis and endovascu lar stent im p lantation treatment of spontaneous extracranial internal carotid artery dissection：initial experience of eight cases

GUO Shi-feng，ZHUANG Su-jing，XU Yue- long，LIGuang-feng，XUE Yan-zhong，HAO Pei-lai.Department of Neurology，YishuiMunicipal Central Hospital，Linyi City，Shandong Province 276400，China

GUOShi-feng，E-mail:13589671242@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic safety and efficacy of endovascular stent implantation in treating spontaneous extracranial internal carotid artery dissection.M ethods During the period from January 2012 to September 2013，eight patients with angiography-proved symptomatic spontaneous extracranial internal carotid artery dissection were adm itted to author’s hospital.All the patients had to receive endovascular stent implantation after they failed to respond to antithrombotic therapy.The clinical data were retrospectively analyzed.Results Endovascular stent implantation was successfully accomplished in all the 8 patients.During the procedure additional protective umbrella was employed in 2 cases although no complications occurred.Cerebral angiography performed immediately after the procedure showed that the extracranial internal carotid stenosis caused by the dissection basically disappeared after stenting.Distal arterial occlusion occurred after pre-dilation with balloon in 2 patients，and the blood flow returned to normal after prompt stent implantation，leaving only 10%-20%residual stenosis.In the remaining other 6 patients，no in-stent restenosis occurred during the follow-up period lasting for half a year.Conclusion For the treatment of spontaneous extracranial internal carotid artery dissection，endovascular stent implantation is safe and effective.Precise judgment of the site of stenosis，careful manipulation of balloon pre-dilation and the use of protective umbrella are the key points to ensure a successful treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：937-940）

extracranial internal carotid artery dissection；protective umbrella；balloon pre-dilation

R743.3

A

1008-794X（2014）-11-0937-04

2014-05-13）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.002

276400山東省臨沂市，沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科通信作者：郭仕峰E-mail：13589671242＠163.com