采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭的護(hù)理觀察

王婷 楊靜娟

1新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CCU 新疆 烏魯木齊 830000;

2新疆自治區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 新疆 烏魯木齊 830000

采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭的護(hù)理觀察

王婷1楊靜娟2

1新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院CCU 新疆 烏魯木齊 830000;

2新疆自治區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 新疆 烏魯木齊 830000

目的:對(duì)心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭(ARF)患者給予連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療，并配合針對(duì)性的臨床護(hù)理措施，觀察護(hù)理效果，總結(jié)有效的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:2012年6月－2013年6月我院收治心臟手術(shù)患者412例，其中41例術(shù)后并發(fā)ARF，以此部分ARF患者為臨床研究對(duì)象，給予CVVH治療，配合對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，比較治療前后血電解質(zhì)、血鉀(K+)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)的改變，并觀察護(hù)理過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。結(jié)果:心臟術(shù)后ARF的發(fā)生率為9.95%。給予CVVH治療后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%，放棄4例，占9.76%。存活者BUN、Scr、K+、MAP、CVP等值恢復(fù)正常，尿量在2－7d內(nèi)恢復(fù)正常，肺水腫、心力衰竭癥狀大為改善，護(hù)理過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)的ARF，給予CVVH治療，配合對(duì)應(yīng)的護(hù)理，能夠迅速、有效改善腎功能異常指標(biāo)，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

靜脈－靜脈血液濾過;心臟手術(shù);急性腎功能衰竭;護(hù)理

心臟手術(shù)后，出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率約為7% －15.0%［1］，且該并發(fā)癥死亡率極高。透析是治療腎衰竭的重要辦法，其中連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)法治療ARF效果顯著，近年來，被臨床廣泛采用。CVVH主要以人體腎小球?yàn)V過功能為原理，將血液濾過器置入，然后在血泵驅(qū)動(dòng)血液的條件下，濾過、清除血液中的有害物質(zhì)及水分后，將凈化血液重新輸入體內(nèi)的方式［2］。2012年6月－2013年6月，我院對(duì)41例心臟術(shù)后并發(fā)ARF患者實(shí)施CVVH治療，并配合對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理觀察結(jié)果作如下報(bào)道。

1.研究對(duì)象及方法

1.1 ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

ARF診斷標(biāo)準(zhǔn):①無血容量不足。②每小時(shí)低于20ml的尿量持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)，采用利尿劑后尿量無明顯增加。③Scr高于176.8μmol/L。

1.2 研究對(duì)象

本組研究對(duì)象共41例，均為我院收治的需行心臟手術(shù)的患者，男性24例，女性17例，年齡26－71(56.17±11.96)歲。心臟手術(shù)類型:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)13例，二尖瓣置換術(shù)11例，雙瓣置換術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換4例，主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)1例，完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)3例，法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)2例。手術(shù)中，主動(dòng)脈被阻斷的時(shí)間為(82.38±18.19) min，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間為(151.52±42.05)min。術(shù)后，患者均出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

本組ARF患者均通過Sgldinger技術(shù)在股靜脈內(nèi)建立血管通路，配合Diapavt CRRT型血液透析設(shè)備實(shí)施CVVH治療。置換液由本院自行配制，配方為:0.9%氯化鈉注射液3000ml，滅菌注射用水800ml，10%氯化鈣10ml，10%氯化鉀15ml，5%葡萄糖注射液100ml，25%硫酸鎂2.5ml。如果患者的病情發(fā)生變化，可隨時(shí)調(diào)整配方。置換液按比例稀釋后連接管路，血流量為100－250mL/min，輸入量為3－4L/h。給予低分子肝素抗凝18例，給予普通肝素抗凝17例，無肝素抗凝6例。首次進(jìn)行CVVH治療的時(shí)間安排在ARF出現(xiàn)后的4－24h內(nèi)。每天治療時(shí)間持續(xù)8－24h。治療過程中，對(duì)患者的心率、MAP、CVP、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)及治療前后的Scr、BUN、K+等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄結(jié)果。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 密切觀察生命體征及病情變化

在術(shù)后CVVH治療期間，安排專業(yè)護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理。首先評(píng)估患者病情，并據(jù)此制定個(gè)性化的護(hù)理方案。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心電圖監(jiān)護(hù)，24h連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、體溫、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征，中心靜脈壓每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，每小時(shí)的尿量準(zhǔn)確記錄，并按要求保留檢驗(yàn)樣本。每日都進(jìn)行肝腎功能監(jiān)測(cè)及電解質(zhì)分析、血?dú)夥治?。依照分析結(jié)果給予糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂的處理，預(yù)防血糖過高或者過低情況出現(xiàn)［4］。如果觀察期間出現(xiàn)生命體征異常，要及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

1.4.2 靜脈置管護(hù)理

實(shí)施靜脈置管護(hù)理，主要是為了保持血管通路的暢通，減少CVVH治療過程中的不良影響［5］。護(hù)理中，密切留意管道的位置，患者翻身或挪動(dòng)時(shí)，要注意管道是否出現(xiàn)受壓、折疊、移位、扭曲、脫出、連接不良等現(xiàn)象。盡量減少對(duì)患者的搬動(dòng)、運(yùn)送，同時(shí)要求患者盡量不要頻繁翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)行床上活動(dòng)時(shí)，由專人看管管道，以防出現(xiàn)管道異常情況。每天常規(guī)更換1次置管部位的敷料，如果發(fā)生敷料污染或滲血情況，要立即更換敷料，預(yù)防污染敷料感染切口。管道護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免用力牽拉導(dǎo)管。每日CVVH治療結(jié)束，通過脈沖方式，注入20ml生理鹽水對(duì)管腔內(nèi)血液進(jìn)行沖洗，然后注入稀釋的肝素鹽水5ml實(shí)施正壓封管，以防血液返流［6］。

1.4.3 抗凝治療護(hù)理

一部分患者在CVVH治療中會(huì)有出血或者出血的傾向，由此，護(hù)理中要實(shí)施正確的抗凝操作，并密切留意出血的程度，檢查濾器是否存在凝血堵塞問題，如觀察到濾器凝血征兆，要及時(shí)處理，緩解出血癥狀。本組大多數(shù)患者給予低分肝素抗凝，有出血傾向者給予無肝素抗凝，抗凝治療過程中，每隔2h使用氯化鈉溶液沖洗管道1次。護(hù)理中如觀察到切口出現(xiàn)滲血或者皮膚、鼻腔、口腔存在出血點(diǎn)，將情況通報(bào)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整抗凝藥的劑量。本組3例患者連續(xù)接受CVVH治療7d后，皮膚有出血點(diǎn)及瘀斑，及時(shí)減少肝素劑量后，出血情況緩解，皮膚瘀斑消失?？偟亩?，CVVH治療期間，使用抗凝劑后，要通過密切注意引流液顏色、大便顏色，注意留置導(dǎo)管口是否有出血或形成血腫，辨別是否存在全身或局部出血的征兆、癥狀［7］。掌握早期識(shí)別濾器功能變化，如存在濾器顏色變暗、濾出液不通暢、濾網(wǎng)有血塊等情況，需立即更換血濾器和導(dǎo)管［8］。

1.4.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者在接受CVVH治療期間，血液中一些代謝物質(zhì)，如尿素氮、肌酐等被清除的同時(shí)，一部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也被過濾掉，造成患者身體虛弱、消瘦等諸多問題，因此，日常飲食中，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，多進(jìn)食白蛋白、氨基酸、維生素、微量元素豐富的食物，強(qiáng)健機(jī)體，創(chuàng)造有利于術(shù)后疾病恢復(fù)的身體條件［9］。

1.4.5 心理護(hù)理

心臟術(shù)后并發(fā)ARF的患者面臨著多種心理應(yīng)激源，造成其痛閥降低、不良情緒加重等問題，這容易引起患者不配合治療、護(hù)理［10］。對(duì)此，由具有心理輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)護(hù)理，采用注意力轉(zhuǎn)移法、自我暗示法等方法減緩患者的不良情緒，對(duì)患者及家屬宣傳成功的治療案例和經(jīng)驗(yàn)，增加其自信［11］。同時(shí)指導(dǎo)家屬正確給予患者心理支持，例如，日常交流中避免談?wù)撘恍?duì)患者造成心理壓力的話題、盡量不談?wù)摷膊〉取?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究數(shù)據(jù)分為計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)(±s)表示，組間比較用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，以a=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

治療后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%。死亡原因:消化道出血3例，低心排血量綜合征2例，多器官功能衰竭3例;放棄CVVH治療4例，占9.76%。存活患者在CVVH治療48－212h后，生命體征穩(wěn)定，腎功能、尿量逐漸恢復(fù)，肺水腫、心力衰竭癥狀大為改善，期間無病例出現(xiàn)出血、凝血、壓瘡、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等護(hù)理并發(fā)癥。

2.2 存活者治療前后觀察指標(biāo)的變化

本組29例存活患者在CVVH治療后，其BUN、MAP、Scr、K+、CVP等水平恢復(fù)正常，數(shù)值與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 CVVH治療前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等觀察指標(biāo)的變化(±s)

表1 CVVH治療前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等觀察指標(biāo)的變化(±s)

注;CVVH治療后，BUN，Scr，K+，CVP組間、不同時(shí)間點(diǎn)低于治療前，P＜0.05;MAP高于治療前，P＜0.05。

觀察指標(biāo) 治療前 治療后24h 治療后48h BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) K+(mmol/L) MAP(mmHg) CVP(mmHg) 29.62±7.41268.71±34.20546±0.7968.39±17.3515.21±3.4725.62±4.72179.33±15.634.24±0.6769.71±24.1313.55±3.2517.9±3.93146.03±12.074.12±0.5976.23±10.8210.17±3.15

3.討論

心臟病術(shù)后發(fā)生ARF的概率是7%－15.0%，本研究為9.95%，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。術(shù)后ARF死亡率極高，約40%［12］。臨床研究報(bào)道，影響心臟術(shù)后出現(xiàn)ARF并導(dǎo)致死亡的因素有術(shù)前腎功能狀態(tài)差、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間差、合并其他器官衰竭、機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)等。近年來，臨床嘗試采用連續(xù)性腎臟替代療法治療術(shù)后ARF，其中CVVH療法有較多報(bào)道。與常規(guī)的血液透析治療比較，CVVH療法具有血流動(dòng)力影響小、動(dòng)脈壓穩(wěn)定、腎灌注穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，較適用于大型創(chuàng)術(shù)后的ARF治療。

CVVH療法可迅速糾正電解質(zhì)紊亂，清除肺間質(zhì)水腫和體內(nèi)氮質(zhì)，減少肺內(nèi)分流，對(duì)緩解肺水腫有較顯著的效果，同時(shí)，CVVH治療還具備改善微循環(huán)和善組織氧利用的功能［13］。CVVH治療是一項(xiàng)復(fù)雜的操作，因此，在治療期間，配合準(zhǔn)確、有效的臨床護(hù)理措施，是提高治療效果和患者存活率的關(guān)鍵。首先，心臟術(shù)并發(fā)ARF的患者病情嚴(yán)重，具有較大創(chuàng)傷，較易出現(xiàn)病情改變，因此，需要實(shí)施嚴(yán)密的病情觀察護(hù)理，對(duì)心率、體溫、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，預(yù)防出現(xiàn)異常變化時(shí)，能夠及時(shí)作出有效的搶救，該措施提高患者存活率的基礎(chǔ)護(hù)理措施。第二，管道是CVVH療法不可缺少的設(shè)備，管道護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系著CVVH治療的效果。本組研究中，對(duì)血液導(dǎo)管實(shí)施了較為嚴(yán)密的護(hù)理，除了確保管道暢通、處于正常使用狀態(tài)外，對(duì)管道相關(guān)的護(hù)理操作也十分嚴(yán)謹(jǐn)。每天按時(shí)更換敷料，活動(dòng)時(shí)由專人看管導(dǎo)管，預(yù)防出現(xiàn)意外，造成不良后果，這體現(xiàn)出臨床護(hù)理的專業(yè)態(tài)度。第三，CVVH治療中，必須使用到抗凝劑?？鼓齽┑暮侠磉\(yùn)用是否，對(duì)預(yù)后也存在較大影響，例如，劑量過大者，可能出現(xiàn)出血癥狀或出血傾向。對(duì)此，臨床實(shí)施抗凝劑使用的護(hù)理具有積極的作用。第四，心臟術(shù)后接受CVVH治療，對(duì)患者的生理和心理都是一種考驗(yàn)。大部分患者面對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的治療和多種的心理應(yīng)激源，出現(xiàn)諸多負(fù)面情緒，嚴(yán)重者會(huì)悲觀失望，放棄治療。本組4例患者因?yàn)楹喜⒂衅渌A(chǔ)性疾病或家庭經(jīng)濟(jì)原因，治療途中選擇放棄。鑒于此，需對(duì)患者實(shí)施專業(yè)的心理輔導(dǎo)，以改善其心態(tài)，建立自信，提高治療的依從性。治療期間給予充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可改善身體條件，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力，利用術(shù)后病情的迅速康復(fù)。

本組患者CVVH治療期間，實(shí)施了上述的臨床護(hù)理措施，預(yù)后較好，存活29例，死亡8例，放棄4例，存活率為70.73%。存活者各項(xiàng)急性腎衰竭的觀察指標(biāo)與治療前比較，有顯著的改善，表明，臨床針對(duì)性的護(hù)理措施，是提高CVVH治療成功率的關(guān)鍵，同時(shí)能為患者的治療提供一個(gè)安全、高效的服務(wù)環(huán)境。

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