鏈?zhǔn)搅鞒坦芾碓诩痹\嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救護(hù)中的應(yīng)用

洪云 靳宏

創(chuàng)傷是一個(gè)普遍的國(guó)際性難題，在全球范圍內(nèi)，平均約每10人死亡中1例是因外傷造成的［1］。嚴(yán)重創(chuàng)傷在急診中發(fā)生率高，且病情復(fù)雜多變，病死率較高。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡含有兩個(gè)高峰期間，第一個(gè)高峰期處在創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，第二個(gè)高峰期為創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)［2］。鏈?zhǔn)搅鞒碳本茸o(hù)理管理是針對(duì)第二個(gè)死亡高峰期間的救護(hù)管理模式。在最短時(shí)間內(nèi)快速完成病情的判斷，并立即建立呼吸循環(huán)支持和維持基本生命體征成為救護(hù)患者的必要手段［3］，從而降低死亡率，提高搶救成功率［4］。本次研究將鏈?zhǔn)搅鞒坦芾磉\(yùn)用在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年7月，在我院急診中心救護(hù)的創(chuàng)傷患者共1572 例。根據(jù)新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)分類，226例列入研究對(duì)象，其中男126例，女100例;年齡6～67歲，平均年齡(31.3±20.3)歲。交通傷109例，銳器傷43例，墜落傷42例，壓砸傷20例，其他傷12例。隨機(jī)分為應(yīng)用鏈?zhǔn)搅鞒坦芾砭茸o(hù)的鏈?zhǔn)浇M113例和應(yīng)用傳統(tǒng)流程管理救護(hù)的常規(guī)組113例。2組患者在性別比、年齡、及創(chuàng)傷構(gòu)成等一般情況對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)［5］，即在ISS評(píng)分基礎(chǔ)上，無(wú)論損傷發(fā)生的區(qū)域，記錄患者的3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS分值，各分值平方后相加。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度:傷者一般無(wú)需住院，僅需簡(jiǎn)單處理。(2)中度:NISS＜16分，一般無(wú)生命危險(xiǎn)，觀察生命體征，做好護(hù)理及為數(shù)千準(zhǔn)備。(3)重度:NISS為16～30分，多有較重的休克及基礎(chǔ)解剖部位器官傷，生命體征不穩(wěn)定，不及時(shí)救護(hù)可死亡。(4)極重度:NISS＞31分，病死率較高，以搶救生命為主，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速救助即死亡或難以逆轉(zhuǎn)的死亡。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)模式救護(hù)方法:護(hù)理人員遵循醫(yī)囑逐項(xiàng)進(jìn)行搶救護(hù)理，傳統(tǒng)模式的護(hù)理人員按傳統(tǒng)方法不設(shè)組長(zhǎng)，隨機(jī)人員分工，搶救站位不定，按醫(yī)囑逐需操作。

1.3.2 鏈?zhǔn)搅鞒棠Ｊ骄茸o(hù)方法:急救流程按CPR鏈?zhǔn)搅鞒虖?fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，其基本流程為:①初步判斷病情，確定何種程度的搶救護(hù)理支持;通過病史，傷處檢查等立即給予處置措施。②呼吸通道管理，對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、呼吸功能不全、呼吸道燒傷的的患者，進(jìn)行氣管插管，建立呼吸通路，給予氧療或機(jī)械控制呼吸。③循環(huán)系統(tǒng)管理，建立至少一條中心靜脈導(dǎo)管通路，必要時(shí)建立兩條，并備用套管針準(zhǔn)備另外一條或兩條通路。對(duì)于休克病人先進(jìn)性快速補(bǔ)液，再繼以輸血，同時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓，維持在12～18cm H2O。④系統(tǒng)查體和檢查，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)定患者危重程度，對(duì)相應(yīng)部位行X線、CT、B超等影像學(xué)完善診斷;采血、尿標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)、生化、血?dú)鈾z查和配血;建立心電、血壓和脈搏血氧飽和度檢測(cè)。⑤維持生命體征平穩(wěn)等護(hù)理措施。

護(hù)理人員組成小組制，每組護(hù)理組長(zhǎng)為高年資護(hù)士1名，組員1名護(hù)士。按小組制進(jìn)行排班。小組成員集中培訓(xùn)熟悉鏈?zhǔn)搅鞒?，?qiáng)化急救技能與急救操作銜接，明確人員定位。通過模擬現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)小組成員進(jìn)行考核。量化急救操作步驟:①護(hù)理組長(zhǎng)位于患者頭位，進(jìn)行呼吸道的管理，協(xié)助醫(yī)生插管、吸痰，連接呼吸機(jī)及調(diào)節(jié)參數(shù)，觀察病情。指導(dǎo)護(hù)理組員工作，配合醫(yī)生救治，以達(dá)到在搶救時(shí)配合默契。②護(hù)理組員位于患者體側(cè)，負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理，快速建立大靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確的遵循醫(yī)囑。間歇期間記錄藥物、實(shí)施時(shí)間、采血標(biāo)本、配血和患者病情變化等。③要求完成氣管插管時(shí)間在2 min內(nèi)，靜脈通道建立2 min內(nèi)，完成基本生命支持在5 min內(nèi)。

患者送入搶救室后，救護(hù)人員立即按CPR鏈?zhǔn)搅鞒虖?fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)時(shí)人員定位進(jìn)行搶救工作。

1.3.3 觀察指標(biāo):①時(shí)間:從患者進(jìn)入搶救室到生命支持操作發(fā)揮治療作用為止，時(shí)間以分鐘計(jì)算。②治療后恢復(fù)情況:分為痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡。有效率為各組痊愈、好轉(zhuǎn)患者總數(shù)占患者總數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組中，患者死亡21例，有效率為81.4%(92/113);鏈?zhǔn)浇M中，患者死亡10例，有效率為91.2%(103/113)。鏈?zhǔn)浇M有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；旧С謸尵葧r(shí)間，常規(guī)組為(14.4 ± 1.9)min，明顯較鏈?zhǔn)浇M(10.4 ± 1.1)min時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組基本生命支持搶救時(shí)間及預(yù)后情況對(duì)比 n=113，例

3 討論

3.1 實(shí)施鏈?zhǔn)搅鞒坦芾砟Ｊ接行Эs短了救護(hù)時(shí)間緊急事件發(fā)生后，以送到醫(yī)院急診科或相關(guān)科室搶救室為起點(diǎn)，到醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行緊急處置的最初10 min，稱為“白金10 min”［6］。其強(qiáng)調(diào)每分鐘都要針對(duì)性的急救操作，在前后順序和銜接上必須有條理、科學(xué)配置。只有有條合理的救護(hù)過程才能達(dá)到最大的救護(hù)效能［7］。本次實(shí)施鏈?zhǔn)搅鞒坦芾砟Ｊ浇M基本生命支持搶救時(shí)間平均(10.4 ±1.1)min，明顯低于常規(guī)組的(14.4±1.9)min。通過小組制護(hù)理人員的合適站位和訓(xùn)練時(shí)的組織分工，明確各組員的責(zé)任，減少搶救時(shí)人為混亂和時(shí)間的浪費(fèi)，在搶救時(shí)充分體現(xiàn)時(shí)效性，縮短了整個(gè)搶救過程的時(shí)間。

3.2 鏈?zhǔn)搅鞒虒?duì)搶救護(hù)理人員技能管理更加嚴(yán)格，提高搶救成功率 通過小組制成員的培訓(xùn)，急救護(hù)理人員不僅熟練掌握搶救的技能和技巧，而且提高了判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的綜合能力。在培訓(xùn)過程中對(duì)小組成員進(jìn)行量化指標(biāo)評(píng)定，要求小組護(hù)理人員把握好穿刺部位和時(shí)間，以及置管、輸液工具的選擇;掌握好氣管插管時(shí)間，靜脈通道建立，基本生命支持的時(shí)間;各項(xiàng)工作規(guī)范化、程序化，根據(jù)護(hù)理人員的技術(shù)水平合理分工，保證圍繞患者的具體情況設(shè)計(jì)流程，有條不紊地進(jìn)行救護(hù);護(hù)理組長(zhǎng)組織協(xié)調(diào)，組員各盡其職，有序的進(jìn)行搶救，同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)操作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作。在本次實(shí)施鏈?zhǔn)搅鞒坦芾砟Ｊ浇M在救護(hù)后患者死亡數(shù)下降有效率明顯高于常規(guī)組。在常規(guī)組中，人員站位不明、條理不清，緊靠執(zhí)行醫(yī)囑，搶救配合欠到位是致使救護(hù)有效率下降，救護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)的原因。

3.3 鏈?zhǔn)搅鞒烫岣吡思痹\護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)水平，優(yōu)化了急診搶救 在整個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救中，鏈?zhǔn)搅鞒探鉀Q了護(hù)理人員所需站立的位置，先后需要做什么、由誰(shuí)來做和如何做的問題。護(hù)理人員通過培訓(xùn)，在協(xié)助醫(yī)生搶救的過程的同時(shí)，也可自主進(jìn)行搶救護(hù)理，使得搶救更加有效，提升了規(guī)范化搶救的實(shí)效、避免了搶救過程中的混亂場(chǎng)面和不必要浪費(fèi)的時(shí)間，確保搶救的有效性和成功率。

總之，鏈?zhǔn)搅鞒坦芾淼木茸o(hù)指導(dǎo)思想是根據(jù)患者的需求從而設(shè)計(jì)的合理、有秩序的急診救護(hù)流程，能夠充分體現(xiàn)以患者為中心的根本宗旨。在救治和護(hù)理中，鏈?zhǔn)搅鞒坦芾碛行晟凭茸o(hù)規(guī)范、避免隱患薄弱環(huán)節(jié)，有秩序的救護(hù)，降低基本救護(hù)時(shí)間，達(dá)到最大的救治效能。嚴(yán)格的鏈?zhǔn)搅鞒坦芾淼膶?shí)施，可有效降低救護(hù)時(shí)間，提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和技術(shù)能力，提高救治的有效率，值得運(yùn)用在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診救護(hù)中。

1 Bakke HK，Wisborg T.Rural high north:a high rate of fatal injury and prehospital death.World J Surg，2011，35:1615-1620.

2 張亞卓，趙雪生，李冰，等.創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘诩本茸o(hù)理中的運(yùn)用.解放軍護(hù)理雜志，2006，23:13-15.

3 王力，侯云生，張新亞，等.規(guī)范和簡(jiǎn)化急救流程在嚴(yán)重創(chuàng)傷救護(hù)中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2005，19:699-700.

4 藍(lán)英，黃柳妮，江漢花，等.優(yōu)化創(chuàng)傷鏈?zhǔn)綋尵攘鞒淘诩本茸o(hù)理中的運(yùn)用.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2009，7:55-57.

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6 何忠杰.再論急救白金十分鐘，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37:391-393.

7 王鴻香，鄒倚紅，陳風(fēng)蓮，等.急救程序化管理對(duì)提高創(chuàng)傷救治成功率的調(diào)查與分析.護(hù)理管理雜志，2004，4:11-12.