小腦出血性中風康復治療后功能恢復研究

李建華 周穎 徐淑麗 劉艷叢 張術(shù)紅 張國棟 黃春剛 王啟華

急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，小腦中風(包括出血性和缺血性中風)占據(jù)很大比例［1－3］。雖然我們對其臨床癥狀，并發(fā)癥和潛在的病理生理機制已經(jīng)有了很好的理解［1，3］，但有關(guān)影響小腦急性卒中預后的關(guān)數(shù)據(jù)較少。多數(shù)研究著眼于調(diào)查患者出院時或出院后短期隨訪期間的存活狀態(tài)和依存性［2，4，5］。近年來，由于 CT和MRI的應用，使得中風早期診斷成為可能，并可在早期及時手術(shù)治療威脅生命的腦積水和腦干受壓，進而其死亡率也有所下降［1，3，5］，但小腦中風的幸存者中，關(guān)于患者的功能結(jié)果、殘疾程度以及出院后的恢復時間進程的詳細數(shù)據(jù)較少。此類信息可日后用于類似病情的個體患者，并指導在急性和亞急性階段的治療方案和護理。我們對新發(fā)小腦出血性中風后進入康復階段的患者進行回顧性研究。主要目的是量化住院康復治療后患者的功能恢復變化，并尋找急性出血性中風發(fā)病時存在的可影響患者預后的因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院神經(jīng)外科自2010年1月至2013年12月間接受康復治療的新發(fā)急性小腦出血患者，共入選60例。入選標準:(1)因出血性小腦中風經(jīng)住院治療后轉(zhuǎn)入康復治療;(2)急性期過后需接受康復治療的患者;(3)有完整的FIM(Functional Independence Measure，獨立性功能評定)數(shù)據(jù)和影像學資料等;(4)年齡40～70歲;(5)性別不限;(6)填寫知情同意書。排除標準:(1)非新發(fā)小腦出血患者;(2)無影像學資料;(3)康復治療期間死亡的患者。

1.2 方法 回顧患者病例資料，臨床和神經(jīng)影像學資料等。根據(jù)察爾森指數(shù)(Charlson Index)對先前存在的合并癥進行評分。中風發(fā)作時臨床癥狀包括眩暈/嘔吐/共濟失調(diào)/頭痛綜合征，偏癱，意識障礙和其他癥狀。用FIM的運動和認知得分來評估患者的功能狀態(tài)［6，7］，包括入院 FIM(AFIM)和出院 FIM(DFIM)。FIM包括18個項目，涉及患者的獨立飲食、梳洗、穿衣、如廁、活動能力和認知能力。受試者每一個項目得分從7(完全獨立)到1分(完全依賴或不可測)，126分表示患者具有整體功能獨立能力。FIM的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度可反映患者中風后的微小變化，并與中風后神經(jīng)功能狀態(tài)密切相關(guān)［6，7］。隨訪信息是通過電話隨訪得到。獲得知情同意后，隨訪FIM(FFIM)得分是從患者或其護理者獲得。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，因為FIM得分呈非正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)系數(shù)來分析預測因子和功能結(jié)果間的單因素相關(guān)性和多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 患者的Charlson合并癥得分為1.21 ±0.08。急性期入院后 71.67%(43/60)的患者僅接受藥物治療，28.33%(17/60)的患者接受外科手術(shù)治療(其中13例為微創(chuàng)手術(shù)治療，4例為開顱術(shù))。急性期住院時間為(24±9)d，康復期住院時間為(34±12)d。接受隨訪時有21.67%(13/60)的患者已死亡(其中5例死于腦中風，其余死于其他疾病)，23.33%(14/60)的患者正在接受住院治療(其中4例患者因再發(fā)腦出血住院，余因其他疾病住院)。見表1。

表1 患者的一般指標 n=60

2.2 功能預后 中風發(fā)病和隨訪之間的平均間隔時間為(20.05±7.59)個月。在隨訪時例 21.67%(13/60)的患已經(jīng)死亡，得到其余47例患者的FFIM數(shù)據(jù)?；颊叩腇FIM為108.90±9.04。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，患者的DFIM得分較AFIM得分顯著改善(P=0.030)，DFIM和AFIM的平均差值為22.80±2.02，且患者的FFIM得分較DFIM得分顯著改善(P=0.021)，該結(jié)果說明患者不僅在康復住院治療期間FIM得到顯著改善，在康復出院后的一段時間內(nèi)，其FIM隨著時間的推移有顯著好轉(zhuǎn)趨勢。見表2。

表2 FIM得分結(jié)果

表2 FIM得分結(jié)果

注:與 DFIM 比較，*P ＜0.05;與 AFIM 比較，#P ＜0.05

項目 結(jié)果AFIM(n=60)68.22 ±6.31 DFIM(n=60) 91.02 ±8.34#ΔFIM(n=60) 22.80 ±2.02 FFIM(n=47) 108.90 ±9.04*#

2.3 相關(guān)因素分析 以DFIM和FFIM作為因變量進行單因素和多因素分析。單因素分析顯示，在有急性眩暈/共濟失調(diào)/嘔吐/頭痛綜合征而無偏癱或意識障礙的患者的DFIM中位數(shù)顯著較高(P=0.014)，并有更高的AFIM(P=0.011)。而急性期發(fā)病時有意識障礙的患者的DFIM顯著較低(P=0.021)。多因素分析顯示 AFIM(P=0.002)，意識障礙(P=0.005)，Charlson評分(P=0.04)為DFIM的獨立預測因素。單因素分析顯示，年齡(P=0.03)，Charlson評分(P=0.05)和AFIM(P=0.001)是 FFIM 顯著獨立的預測因子。多因素分析顯示，Charlson得分(P=0.01)和AFIM(P=0.001)是FFIM的獨立預測因子。

3 討論

小腦出血約占腦出血的10%，多由小腦齒狀核動脈破裂所致［8］。該病具有起病急、病死率高、預后差且亦復發(fā)的特點，因此，有必要了解影響小腦出血后幸存患者預后的危險因素，以及患者康復治療后的功能狀態(tài)恢復趨勢，對于改善患者預后、提高患者生活質(zhì)量和指導臨床護理工作具有重要的意義。

本研究通過對新發(fā)小腦出血性中風后進入康復階段的患者進行回顧性研究。量化住院康復治療后功能恢復的變化，并尋找急性出血性中風發(fā)病時存在的可影響患者預后的因子。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的DFIM得分較AFIM得分顯著改善，且隨訪FIM得分較康復出院時FIM得分顯著改善，該結(jié)果說明患者不僅在康復住院治療期間FIM得到顯著改善，在康復出院后的一段時間內(nèi)，其FIM隨著時間的推移有顯著好轉(zhuǎn)趨勢，因此，應鼓勵患者在康復出院后繼續(xù)進行康復鍛煉，必要時定期門診隨訪。盡管患者的康復出院時的FIM得分明顯改善，但根據(jù)既往文獻記載，與缺血性中風患者相比，出血性中風患者的康復出院時FIM得分普遍較低［9］，這一差別主要與FIM的運動項目得分較低有關(guān)。因此，在出血性中風患者尤其是小腦出血患者的康復期治療和護理，應注意加強患者的運動功能鍛煉，并鼓勵患者堅持康復治療，給患者更多的心理安慰和精神支持。

本研究還發(fā)現(xiàn)有急性眩暈/共濟失調(diào)/嘔吐/頭痛綜合征患者的DFIM中位數(shù)顯著較高，并有更高的AFIM，而急性期發(fā)病時有意識障礙的患者的DFIM顯著較低。這與我們既往的臨床經(jīng)驗是一致的，我們發(fā)現(xiàn)康復治療開始的功能狀態(tài)和預后與急性期發(fā)病前存在的合并癥之間有強的相關(guān)性。AFIM、意識障礙和Charlson評分為DFIM的獨立預測因素，而Charlson得分和AFIM是FFIM的獨立預測因子。因此，在小腦中風急性發(fā)病時，臨床護理工作中應注意觀察患者的意識，對于有意識障礙的患者應及時采取相關(guān)治療措施。AFIM和合并癥得分分別為患者預后的獨立預測因素。這一發(fā)現(xiàn)與其他研究是一致的，中風發(fā)病初期患者意識障礙與預后較差密切相關(guān)［5］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)對于急性小腦出血患者，急性期FIM評分、意識障礙和Charlson合并癥評分可顯著影響患者康復期的功能狀態(tài)。因此，對于此類患者，在急性期臨床護理過程中，有必要預先進行上述指標的評估，并進行分類護理管理，加強對患者意識狀態(tài)的觀察，以促進患者康復期的功能狀態(tài)的恢復，改善患者生活質(zhì)量。

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7 Kidd D，Stewart G，Baldry J，et al.The Functional Independence Measure:a comparative validity and reliability study.Dis Rehab，1995，17:10-14.

8 Flaherty ML，Woo D，Haverbusch M，et al.Racial variations in location and risk of intracerebral hemorrhage.Stroke，2005，36:934-937.

9 Kelly PJ，Stein J，Shafqat S，et al.Functional Recovery After Rehabilitation for Cerebellar Stroke.Stroke，2001，32:530-534.