藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練對(duì)住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響

曹至進(jìn)

精神分裂癥是一種較常見的精神科疾病，在人群中的發(fā)病率為0.5% ～1%［1］。影響精神分裂癥患者的生活質(zhì)量的因素是多方面的，也是非常復(fù)雜的。由于精神癥狀、治療方法、社會(huì)功能損害、認(rèn)知功能缺陷、社會(huì)歧視、偏見等因素的影響，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人［2］。因此，研究如何提高這些病人的生活質(zhì)量，讓他們更好的回歸社會(huì)，減少社會(huì)資源的浪費(fèi)，已逐漸成為精神科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)［3］。研究表明藥物自我處置技能訓(xùn)練和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練可提高患者的社會(huì)功能，降低殘疾程度［4，5］。我們對(duì)住院精神分裂癥患者實(shí)施藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10至2012年12月收住我院治療的精神分裂癥患者131例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)(Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)系統(tǒng)抗精神病藥物治療后，急性癥狀得到控制，病情相對(duì)穩(wěn)定，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPBS)18項(xiàng)版本總分≤20分;(3)初中以上文化程度，年齡18～59歲;(4)至少有1位家屬作為監(jiān)護(hù)人與患者一起居住;(5)簽知情同意書自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并智力障礙患者;(2)合并嚴(yán)重軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為技能訓(xùn)練組(以下簡(jiǎn)稱訓(xùn)練組，66例)和對(duì)照組(65例)。因研究期間患者出院而脫落9例(6.9%)，所以完成研究者122例，訓(xùn)練組60例，對(duì)照組62例。

1.1.1 訓(xùn)練組:男33例，女27例;平均年齡(38±10)歲;已婚19例，離異16例，未婚25例;文化程度高中以下19例，高中及以上41例;住院次數(shù)平均(7±2次);有精神病陽(yáng)性家族史11例;病程1.5～29.1年，平均(10.5 ±2.1)年。

1.1.2 對(duì)照組:男34例，女28例;平均年齡(39±12)歲;已婚22例，離異14例，未婚26例;文化程度高中以下17例，高中及以上45例;住院次數(shù)平均(8±2次);有精神病陽(yáng)性家族史14例;病程1.1～28.5年，平均(10.1±1.9)年。2組在性別比、年齡、病程、文化程度、陽(yáng)性家族史、婚姻及住院次數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 技能訓(xùn)練內(nèi)容和形式:兩種技能訓(xùn)練程式選自Liberman編寫的《社會(huì)獨(dú)立生活技能》［6］。其中藥物自我處置程式包括4部分:掌握抗精神病藥作用的有關(guān)知識(shí)、學(xué)會(huì)正確管理自己的方法和評(píng)估自己所服藥物的作用、識(shí)別并處置藥物副作用及學(xué)會(huì)與醫(yī)務(wù)人員商討解決與用藥相關(guān)的問(wèn)題;癥狀自我監(jiān)控程式也包括4部分:識(shí)別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、監(jiān)控復(fù)發(fā)先兆癥狀、處置持續(xù)癥狀及拒絕飲酒和吸毒等。訓(xùn)練形式為分組訓(xùn)練，每組6～10例;每周上3次課，每次90～120 min，持續(xù)20周;由4名精神科醫(yī)師和4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師擔(dān)任訓(xùn)練師。

1.2.2 治療方法:在抗精神病藥治療的前提下，訓(xùn)練組在傳統(tǒng)的住院心理干預(yù)模式基礎(chǔ)上加用技能訓(xùn)練;對(duì)照組僅為傳統(tǒng)的住院心理干預(yù)模式，不加技能訓(xùn)練。

1.2.3 評(píng)定工具:自制一般情況調(diào)查表，了解患者的人口學(xué)特征、分型、病史、病程、住院次數(shù)、受教育程度、家庭環(huán)境等;住院患者護(hù)士觀察量表(Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE-30)［7］和 MOS健康狀況問(wèn)卷(the MOS item short from health survey，SF-36)［8］，在訓(xùn)練前和訓(xùn)練結(jié)束時(shí)(20周末)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。其中，NOSIE由Honigteld G等于1965年編制，有30項(xiàng)和80項(xiàng)兩種版本，本研究用的是30項(xiàng)版本，該量表為頻度量表，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度，分為0～4分的5級(jí)評(píng)分法:(0)無(wú);(1)有時(shí)是或有時(shí)有;(2)較常發(fā)生;(3)經(jīng)常發(fā)生;(4)幾乎總是如此。MOS健康狀況問(wèn)卷(SF-36)是美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組(MOS)開發(fā)的一個(gè)生命質(zhì)量普適性測(cè)定量表，又稱簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表，包括8個(gè)分量表，共36個(gè)條目，涉及軀體健康和精神健康兩方面，是目前國(guó)際上最為常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一。此兩個(gè)量表均具有較好的信度和效度，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣。

1.2.4 評(píng)定方法:采用雙盲法，即評(píng)定者和研究對(duì)象皆不知分組情況來(lái)觀測(cè)，治療師不參加評(píng)分，參加評(píng)分者不到訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)并不準(zhǔn)問(wèn)及患者的訓(xùn)練情況。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的4名精神科主治醫(yī)師和4名主管護(hù)師進(jìn)行診斷和量表的調(diào)查及評(píng)定，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定工具一致性檢驗(yàn)的 Kappa值為0.87 ～0.95(P ＜0.01)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以入組時(shí)與末次觀測(cè)的差值來(lái)反映各觀測(cè)指標(biāo)入組前后的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NOSIE-30各因素評(píng)分的比較 與入組時(shí)比較，干預(yù)組20周末的積極因素增分值、消極因素減分值和總評(píng)估增分值均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01);對(duì)照組上述各因子雖亦有所升高，但幅度顯著低于干預(yù)組(P＜0.05)。見表 1。

2.2 2組訓(xùn)練前后生活質(zhì)量的變化比較 訓(xùn)練前2組各因子比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。訓(xùn)練20周后，2組比較，訓(xùn)練組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康諸因子及總分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，在健康變化因子方面2組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。見表 2。

3 討論

目前普遍認(rèn)為生活質(zhì)量是一多維度的概念，包括心理、社會(huì)、軀體角色與社會(huì)功能諸方面的客觀狀態(tài)和主觀感受。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的目的與健康的概念不再是單純的生命保存和延長(zhǎng)，同時(shí)還要提高生活質(zhì)量。精神分裂癥病人的生活質(zhì)量明顯低于正常人［1，2］。如何提高精神病人的社會(huì)功能，改善生活質(zhì)量，讓他們更好地回歸社會(huì)，從而減少社會(huì)資源的浪費(fèi)是現(xiàn)代精神康復(fù)研究的重點(diǎn)。

表1 2組訓(xùn)練前后NOSIE-30評(píng)分差值的比較 分，

表1 2組訓(xùn)練前后NOSIE-30評(píng)分差值的比較 分，

注:積極因素=訓(xùn)練后積極因素分-訓(xùn)練前積極因素分(增分值);消極因素=入組時(shí)點(diǎn)消極因素分-觀測(cè)時(shí)點(diǎn)消極因素分(減分值);總評(píng)估=觀測(cè)時(shí)點(diǎn)總評(píng)估分-入組時(shí)點(diǎn)總評(píng)估分(增分值)

因子 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后0.261 0.000積極因素訓(xùn)練組(n=60) 19.5 ±4.8 22.4 ±11.6對(duì)照組(n=62) 17.6 ±3.4 10.7 ±8.5 t值 1.733 20.927 P 值 0.186 0.000消極因素訓(xùn)練組(n=60) 38.9 ±6.4 20.8 ±11.5對(duì)照組(n=62) 40.7 ±4.1 11.5 ±8.3 t值 1.682 31.248 P 值 0.327 0.000總評(píng)估訓(xùn)練組(n=60) 137.8 ±20.0 41.9 ±13.7對(duì)照組(n=62) 145.3 ±11.8 16.2 ±11.4 t值 2.014 19.821 P值

本文采用MOS健康狀況問(wèn)卷(SF-36)測(cè)量住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，是因?yàn)樵搯?wèn)卷涉及軀體和精神健康兩個(gè)方面，所有項(xiàng)目容易理解，測(cè)評(píng)時(shí)花費(fèi)時(shí)間較短，而且是目前國(guó)際上最為常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一［9］，也是全面評(píng)價(jià)精神分裂癥患者生活質(zhì)量有效和可靠的量表［10］。

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥生活質(zhì)量的影響因素首先是精神癥狀，其次為社會(huì)功能［2，11］。本研究采用Liberman編寫的藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能程式，以培養(yǎng)其獨(dú)立解決問(wèn)題的能力為基礎(chǔ)，使其掌握預(yù)防復(fù)發(fā)的技能。結(jié)果顯示，經(jīng)技能訓(xùn)練后，訓(xùn)練組患者生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。與張玲等［12］研究結(jié)果一致。分析可能有如下原因:(1)一方面，本研究顯示，在訓(xùn)練結(jié)束后訓(xùn)練組NOSIE-30中積極因素及消極因素的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明本措施在促使干預(yù)組患者精神病性癥狀得到控制并持續(xù)穩(wěn)定的同時(shí)，其社會(huì)功能(如始動(dòng)性缺乏和社交技能缺陷等)也得到顯著改善。(2)另一方面，研究表明加強(qiáng)對(duì)精神分裂癥患者的藥物治療是改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵［11，13］。藥物自我處置訓(xùn)練可以提高患者對(duì)藥物的依從性，使患者掌握了正確管理和服用藥物的技能，并有助于恢復(fù)患者的自知力，堅(jiān)持服藥的主動(dòng)性和積極性得到了提高，使藥物的療效得以充分發(fā)揮。癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練則有助于維持自己目前的良好狀態(tài)和預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

表2 2組訓(xùn)練前后SF-36評(píng)分比較 分，

表2 2組訓(xùn)練前后SF-36評(píng)分比較 分，

因子 治療前奎硫平組 氯丙嗪組 t值 P值治療后奎硫平組 氯丙嗪組 t值 P值生理機(jī)能 69.41 ±23.74 68.87 ±21.65 2.021 0.261 85.97 ±18.31 69.91 ±22.61 16.622 0.005生理職能 34.46 ±31.43 33.12 ±29.47 2.010 0.278 68.20 ±31.25 39.44 ±30.15 19.724 0.000軀體疼痛 64.29 ±23.97 65.48 ±25.36 2.054 0.257 76.58 ±24.01 67.51 ±24.99 8.589 0.041總體健康 54.66 ±27.49 55.77 ±26.45 1.979 0.274 68.87 ±20.64 57.13 ±21.56 9.264 0.037生命活力 60.22 ±20.67 59.44 ±21.31 2.031 0.259 72.11 ±17.42 62.05 ±21.49 9.784 0.034社會(huì)功能 54.35 ±24.58 56.11 ±23.44 2.001 0.283 70.43 ±22.68 59.34 ±24.61 10.421 0.032情感職能 42.44 ±32.65 42.11 ±31.27 1.893 0.310 78.19 ±27.89 59.63 ±35.27 16.754 0.004心理健康 65.32 ±17.84 64.77 ±20.04 2.014 0.275 73.12 ±16.34* 63.78 ±20.73 9.476 0.035健康變化 56.14 ±17.69 55.47 ±18.99 2.011 0.277 63.46 ±21.17 59.14 ±23.10 4.643 0.095總分 57.08 ±20.75 56.94 ±21.02 2.047 0.241 74.31 ±17.83 60.55 ±18.67 13.473 0.007

本研究探討了藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能程式訓(xùn)練對(duì)住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，提示在藥物治療的同時(shí)開展有效的針對(duì)性地康復(fù)治療手段，加強(qiáng)心理關(guān)懷和社會(huì)支持，有助于提高住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其全面康復(fù)。

1 Kirkpatrick B，Miller B，García-Rizo C，et al.Schizophrenia.Clin Schizophr Relat Psychoses，2013，21:1-23.［Epub ahead of print］

2 Ritsner MS，Grinshpoon A.Ten-year quality of life outcomes of patients with schizophrenia and schizoaffective disorders.Clin Schizophr Relat Psychoses，2013，14:1-32.［Epub ahead of print］

3 黃承繁.中國(guó)精神分裂癥患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策.內(nèi)科，2008，3:765-766.

4 向應(yīng)強(qiáng)，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的作用初探.中華精神科雜志，2001，34:153-155.

5 段武鋼，孫全新，曾德志，等.藥物結(jié)合技能訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者康復(fù)的影響.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16:168-170.

6 Liberman RP.Social and independent living skills medication m anagement model symptom man agement model(Trainers Manual).Los Angeles Acad Press，1986:1-398.

7 張明園主編.精神科評(píng)定量表手冊(cè).第2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003.214-217.

8 張作記主編.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè).北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005.54-59.

9 李春波，何燕玲.健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36的介紹.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2002，29:116-118.

10 盛承東，王祖承，李春波，等.健康狀況調(diào)查問(wèn)卷應(yīng)用于精神分裂癥患者中的信度和效度.上海精神醫(yī)學(xué)，2002，14:151-153.

11 高麗紅，路光輝，王春霞.舒必利與阿立哌唑?qū)穹至寻Y患者生活質(zhì)量影響的對(duì)照研究.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23:450-452.

12 張玲，謝焱，何芬蘭，等.藥物自我處置程式訓(xùn)練改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量的對(duì)照研究.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31:1772-1774.

13 施永斌，何瓊娜，褚慶文，等.藥物自我處置技能訓(xùn)練對(duì)分裂癥患者服藥依從性的影響.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20:1477-1479.