微創(chuàng)干預(yù)技術(shù)在顏面部小腫物切除術(shù)后瘢痕情況的應(yīng)用分析

孫雪峰 王會(huì)賓 王會(huì)芳 陳寶霞 王佳旭 李曉慧 李曉麗

顏面部小腫物是臨床上常見疾病，目前以手術(shù)切除為主要治療方法。因其生長部位特殊，暴露于外界視野，影響美觀，從而對患者的生理、心理產(chǎn)生很重的影響。故多數(shù)患者希望盡早、完整切除之，且對術(shù)后美觀程度要求也較高。作者選自2009年1月至2012年9月在我院門診行顏面部小腫物張力切除153例，采用不同縫合方法縫合，對術(shù)后瘢痕情況進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顏面部小腫物病例153例，其中男61例，女92例;年齡18～65歲，平均(31.3 ±8.5)歲;腫物大小約(0.5 ×0.8)～ (2.5 ×3.0)cm;病程2個(gè)月～3年。在知情同意的原則下，按就診次序男女分別按單雙數(shù)分組，手術(shù)時(shí)間次序可以與就診次不一致，單數(shù)就診者為對照組(常規(guī)縫合組)、雙數(shù)就診者為干預(yù)組(微創(chuàng)無痕縫合+圍瘢痕期干預(yù)治療)。對照組:77例，其中男31例，女46例;干預(yù)組:76例，其中男30例，女46例。入組者需排除有鼻部腫物、瘢痕體質(zhì)家族史、皮膚病、腫物區(qū)有感染和(或)既往手術(shù)史、慢性消耗病及其他營養(yǎng)不良患者。2組患者性別比、年齡、切口長度等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前患者化驗(yàn)空腹血糖確定血糖≤8mmol/L;腫物行高頻超聲(7～20 MHz)檢查，明確腫物長度、寬度、深度等。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 對照組手術(shù)方法:①麻醉:行局部麻醉;按1%利多卡因40 ml加1‰腎上腺素0.1 ml配制混合局麻液，抽取適量上述混合局麻液，浸濕棉球備用。②以美容外科預(yù)防疤痕畸形并能安全完整切除腫物的原則設(shè)計(jì)梭形手術(shù)切口，使縫合后切口與皮膚輪廓線、Langer’s線、隱蔽線一致，術(shù)中應(yīng)用浸有混合局麻液棉球?qū)崟r(shí)止血、清楚暴露視野，利于完整切除腫物，縮短手術(shù)時(shí)間。③0.9%氯化鈉溶液清洗術(shù)腔，以減少術(shù)腔內(nèi)血凝塊、殘留脫落組織等，采用常規(guī)外科縫合方法，應(yīng)用1-0尼龍線全層張力牽拉間斷對位縫合，并應(yīng)用油紗外敷于傷口，無菌輔料包扎，術(shù)后隔日換藥，7 d拆線。

1.2.3 干預(yù)組手術(shù)方法:①麻醉:行局部麻醉;1%利多卡因40 ml加1‰腎上腺素0.1 ml配制混合局麻液;抽取10 ml上述混合局麻液，適量用于浸濕棉球備用。剩余上述混合局麻液30 ml加用曲安奈德注射液0.75 ml(30 mg)配置干預(yù)局麻液。②切口方法同對照組，術(shù)中應(yīng)用浸有混合局麻液棉球?qū)崟r(shí)止血、清楚暴露視野，利于完整切除腫物，縮短手術(shù)時(shí)間。③采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)，術(shù)者戴頭戴式光源及眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡，保證良好的視線、手術(shù)視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械;應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液清洗術(shù)腔，以減少術(shù)腔內(nèi)血凝塊、殘留脫落組織等，為縫合術(shù)口做好準(zhǔn)備;因采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)及較細(xì)可吸收線抗?fàn)坷暂^差，采要分層縫合方法充分閉合術(shù)腔。采用4-0可吸收皮針縫線由皮下深層組織入針，行皮下皮內(nèi)遠(yuǎn)處減張縫合，于距切緣＞1cm處皮下皮內(nèi)穿過真皮，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下達(dá)創(chuàng)口至對側(cè)按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側(cè)對位對稱拉攏縫合，為減少真皮層損傷，不行皮內(nèi)或全層皮膚縫合;局部減張膠貼牽拉，并應(yīng)用無菌紗布12層外敷，加壓包扎，以減少滲出及利于皮緣對位愈合，2 d后換藥。④術(shù)后8 d，創(chuàng)口如無感染及滲出，應(yīng)用硅凝膠膜貼覆片貼覆于創(chuàng)口上方，并應(yīng)用彈力繃帶加壓干預(yù)治療，內(nèi)層壓力控制在10～15mm Hg(1.3 ～2.0 kPa)之間，硅凝膠膜第1天應(yīng)用2 h，后每天可增加2 h，直至達(dá)到每天8 h以上，根據(jù)患者的舒適程度，硅凝膠膜可以24 h全天應(yīng)用;硅凝膠膜可取下清洗，晾干再用，無粘性后或應(yīng)用14 d后丟棄更換新硅凝膠膜繼續(xù)貼覆;硅凝膠膜及加壓包扎一般應(yīng)用3～6個(gè)月;期間加用局部涂抹積雪苷軟膏抑制瘢痕生長，療程6個(gè)月;于術(shù)后1～6個(gè)月觀察術(shù)口，如發(fā)現(xiàn)瘢痕增生，續(xù)用曲安奈德瘢痕區(qū)注射，注射時(shí)將曲安奈德1 ml加2%利多卡因3 ml及布比卡因1 ml充分混勻，注射至瘢痕內(nèi)與基底部，此法可促進(jìn)增生的瘢痕變平，減輕或消除術(shù)后痛癢感，一般每10天注射1次，6次1療程，注射量不宜過多，如注射過多可能會(huì)產(chǎn)生一些副作用。

1.3 術(shù)后瘢痕評定方法 對照組及干預(yù)組均采用目前國際通用的溫哥華瘢痕量表法(Vancouver scar scale，VSS)［1］及超高頻彩超測量法兩種方法評定術(shù)后瘢痕程度。

VSS標(biāo)準(zhǔn):(1)色澤:皮膚顏色與身體其他部位比較近似正常為0分;色澤較淺為1分;混合色澤為2分;色澤較深為3分。(2)血管分布:瘢痕膚色與身體正常膚色近似0分;膚色偏粉紅1分;膚色偏紅2分;膚色呈紫色3分。(3)厚度:正常位0分;＜1mm為1分;1～2mm為2分;2～4mm為3分;＞4mm為4分。(4)柔軟度:正常為0分;柔軟的為1分;柔順的為2分;硬的為3分;彎曲為4分;攣縮為5分。VSS測量總分最高15分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高說明皮膚愈合瘢痕越重，反之越輕。

超高頻超聲又稱為超聲顯微鏡(UBM)頻率為20～50 MHz，可以準(zhǔn)確測量瘢痕厚度，通過UBM測量瘢痕厚度變化來進(jìn)行定量判定，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的說服力大大增加。

2組患者于術(shù)后第6、12個(gè)月，在相同條件下由三位臨床醫(yī)師按照VSS評分標(biāo)準(zhǔn)，各自對瘢痕的色素、充血狀況、厚度及柔軟度進(jìn)行評分，取平均值，對皮膚愈合瘢痕行初步評估。由2名超聲醫(yī)師通過UBM測量瘢痕厚度，取平均值，通過客觀數(shù)值對瘢痕行進(jìn)一步評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況 153例患者行術(shù)后隨訪，術(shù)后12個(gè)月失訪患者2例，其中因意外傷害，影響本試驗(yàn)切口愈合1例，為對照組患者。長期居住外地不能配合行術(shù)后干預(yù)、復(fù)查者1例，為干預(yù)組患者。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)無術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡患者。完成試驗(yàn)任務(wù)151例，其中對照組76例，干預(yù)組75例。

2.2 VSS評分 術(shù)口皮膚愈合6、12個(gè)月后，干預(yù)組在皮膚顏色、光澤、血管的分布、瘢痕的厚度、柔軟度等方面均優(yōu)于對照組。干預(yù)組無皮膚愈合瘢痕攣縮，而對照組出現(xiàn)2例瘢痕攣縮者。VSS結(jié)果顯示:6個(gè)月后2組比較:干預(yù)組＜對照組(P ＜0.05)，12個(gè)月后:干預(yù)組＜對照組(P ＜0.01)。見表2。

表2 2組在愈合后6個(gè)月、12個(gè)月評分比較

表2 2組在愈合后6個(gè)月、12個(gè)月評分比較

注:干預(yù)組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個(gè)月干預(yù)組(n=76)組別 6個(gè)月 121 .2 ±0.5 0.9 ±0.3對照組(n=77) 2.7 ±0.6* 3.5 ±0.8#

2.3 超高頻超聲測量瘢痕厚度 術(shù)口皮膚愈合6、12個(gè)月后，干預(yù)組瘢痕厚度小于對照組。瘢痕厚度結(jié)果顯示:6個(gè)月后2組比較:干預(yù)組 ＜對照組(P＜0.05)，12個(gè)月后:干預(yù)組 ＜ 對照組(P ＜0.01)。見表3。

表3 2組在愈合后6個(gè)月、12個(gè)月的瘢痕厚度比較

表3 2組在愈合后6個(gè)月、12個(gè)月的瘢痕厚度比較

注:與干預(yù)組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個(gè)月干預(yù)組(n=76)組別 6個(gè)月 120 .99 ±0.10 0.73 ±0.12對照組(n=77) 1.37 ±0.16* 1.39 ±0.13*

3 討論

現(xiàn)代的微創(chuàng)外科理念不僅要減輕患者的生理創(chuàng)傷，同時(shí)也要減輕患者的心理創(chuàng)傷。通過減少生理創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷的總和，來達(dá)到微創(chuàng)的目的［2］。而術(shù)后疤痕形成是術(shù)口修復(fù)過程中的必然結(jié)果。瘢痕對外表的美觀及機(jī)體的功能均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，在生理及心理上都給患者的帶來很大痛苦。目前雖有很多治療瘢痕的方法，但效果均非滿意，故為整形外科面臨的一大難題［3，4］。隨著人們的生活水平提高，生活質(zhì)量也隨之提高，人們對美觀的要求也與日俱增，顏面部部位特殊，系皮膚暴露位置，人們對美觀的要求更加注重。部分患者對術(shù)后瘢痕的關(guān)注超過腫物本身。尤其女性對美觀的要求更高，以期同時(shí)滿足生理及心理的需要，所有減輕瘢痕的是十分必要的。合理的切口、嫻熟的縫合技術(shù)、切口的對位縫合，使縫合與皮紋一致，松緊適度，減少張力，最終達(dá)到減少瘢痕的目的。

術(shù)前檢查尤為重要，對于感染者，術(shù)后愈合差，滲出多，瘢痕增生明顯。對于糖尿病患者，如血糖控制不理想，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，影響傷口愈合，亦加重瘢痕增生，術(shù)前血糖控制理想者，告知術(shù)后長期監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑治療糖尿病，血糖控制理想者，如無其他退出條件，則不用退出。

目前臨床多采用改變切口術(shù)式來減弱瘢痕的影響，對于切口長度對瘢痕的影響，研究結(jié)果不盡相同，Dobrinja等［5，6］研究表明小切口手術(shù)較其他手術(shù)方式外觀更為滿意。也有學(xué)者認(rèn)為切口的長短對術(shù)后美觀程度影響不大［7］。作者認(rèn)為，切口太短容易導(dǎo)致腫物殘留、方法，且手術(shù)視野不易暴露，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中牽拉皮緣機(jī)會(huì)，加重術(shù)后瘢痕形成;切口太長易導(dǎo)致縫口不能完全與皮膚輪廓線、Langer’s線或隱蔽線完全一致，故切口長度設(shè)計(jì)以能完整切除腫物及其周圍安全為度。本試驗(yàn)術(shù)中應(yīng)用含腎上腺素利多卡因棉球?qū)崟r(shí)止血、縫合后加壓包扎，減少了術(shù)后術(shù)腔積血，縫合前常規(guī)應(yīng)用生理鹽水清洗術(shù)腔，從而少了局部異物刺激及無菌性炎癥反應(yīng)，而后兩者是瘢痕形成中的重要原因［8］?？p合時(shí)，縫線粗、張力大者瘢痕明顯，而細(xì)線、真皮下減張［9］縫合則能減少瘢痕的產(chǎn)生［10］。皮膚創(chuàng)面修復(fù)經(jīng)過炎癥反應(yīng)、色素沉積、細(xì)胞增殖與凋亡、變性、膠原代謝和毛囊形成等一系列復(fù)雜的病理生理過程，以上過程又相互交錯(cuò)。本實(shí)驗(yàn)通過局部注射曲安奈德，早期起到抗炎、抗過敏作用，后期通過抑制Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成及瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞增殖，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞凋亡而抑制瘢痕生長［11］。貼覆硅凝膠膜貼，以減少水份通透性，使毛細(xì)血管少受刺激，從而抑制毛細(xì)血管過度增生，控制瘢痕增生。硅凝膠膜貼可重復(fù)使用，既減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又起到美容效果?？p口區(qū)愈合術(shù)后加壓包扎，使局部呈缺氧狀態(tài)，使成纖維細(xì)胞增殖受阻并變性壞死，膠原纖維和基質(zhì)減少，導(dǎo)致瘢痕變薄軟化［10］。積雪苷軟膏具有使 TGF-pl的表達(dá)水平降低，抑制膠原蛋白合成及纖維細(xì)胞增殖的作用，從而瘢痕增生。

超聲檢查具有安全、經(jīng)濟(jì)，有客觀、真實(shí)的數(shù)據(jù)及操作地可重復(fù)性。術(shù)前對腫物行高頻超聲(7～20 MHz)檢查，對手術(shù)切口設(shè)計(jì)至關(guān)重要，合理設(shè)計(jì)切口應(yīng)以完整切除腫物及腫物周圍安全界為前提去尋求瘢痕最小化。術(shù)后通過超高頻超聲來測量瘢痕厚度，超高頻超聲頻率為20～50 MHz，具有低倍顯微鏡般的分辨率，達(dá)50 μm，故又稱超聲顯微鏡(UBM)。UBM由加拿大醫(yī)生Palvin等［12］于1990年研制而成。UBM有線性、無失真、寬視野的特點(diǎn)，能準(zhǔn)確地區(qū)分表皮層和真皮層。表皮在UBM下為較薄的線狀強(qiáng)回聲。真皮為帶狀低回聲，其輝度同肌肉相似，且隨著年齡的增長，真皮層回聲逐漸增強(qiáng)［13，14］。王佳旭等［15］通過超聲顯微鏡對頸部手術(shù)后瘢痕的檢測，與傳統(tǒng)VSS得出結(jié)論相近，因UBM測量降低了人為主觀因素，量化指標(biāo)明確，故彌補(bǔ)了VSS的不足。

本研究通過應(yīng)用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)行微創(chuàng)無痕縫合+圍瘢痕期干預(yù)治療及常規(guī)縫合對顏面部小腫物梭形切除術(shù)后切口瘢痕情況進(jìn)行對比研究。取得較理想的效果。圍手術(shù)期干預(yù)對減少術(shù)后瘢痕程度起到良好的效果，值得推廣。為了患者的身心健康，體現(xiàn)以人為本，對瘢痕的研究無止限，如何進(jìn)一步減少瘢痕形成，使術(shù)后更加美觀，有待進(jìn)一步研究。

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