在線(xiàn)血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

陳仁貴 葉婷 趙文琪 劉娜 周露 車(chē)華 蘇東東

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和透析機(jī)的改進(jìn)，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的終末期腎病患者的生存率不斷提高。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者體內(nèi)普遍存在著微炎癥狀態(tài)［1］。近年來(lái)隨著營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(malnutrition，inflammation，and atherosclerosis，MIA)綜合征［2］的提出，MHD 患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良、心血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥之間的關(guān)系日益受到重視。本文通過(guò)對(duì)我院血液凈化中心的40例MHD患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測(cè)，探討在線(xiàn)血液透析濾過(guò)(on-line hemodiafiltration，OLHDF)對(duì)維持性透析患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年2月在我院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病患者40例，隨機(jī)分為2組:OLHDF組20例，男13例，女7 例;年齡22～85 歲，平均年齡(44.7 ±15.3)歲，其中糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓性腎病4例，梗阻性腎病3例，IgA腎病2例，平均HD時(shí)間為(3.4±1.0)年;HD 組20例，男12例，女8例;年齡24～78歲，平均(46.2±16.2)歲，其中糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎7例，高血壓性腎病5例，梗阻性腎病2例，IgA腎病2例，平均HD時(shí)間為(3.2±0.6)年。2組病例在性別比、年齡、體質(zhì)、原發(fā)病、病程、透析時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均未合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭，未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，且近6個(gè)月無(wú)輸血史。

1.2 研究方法 OLHDF組:采用每周1次HDF+每周兩次HD的治療模式，HDF采用德國(guó)Fesenus 4008S型血液透析濾過(guò)機(jī)，后稀釋模式，置換量＞15 L/次，采用膜面積為1.5 m2的旭化成醫(yī)療器械有限公司的REXEED-15UC聚砜膜濾過(guò)器，超濾系數(shù)為55 ml·h－1·mm Hg－1;HD 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯 4008B型血液透析機(jī)，采用膜面積為1.6 m2的常州市朗生醫(yī)療器械工程有限公司的一次性L(fǎng)ST160空心纖維聚砜膜透析器，超濾系數(shù) 28 ml·h－1·mm Hg－1。HD 或HDF血流量250～300 ml/min。HD組:采用每周3次HD治療模式，透析機(jī)及透析器同OLHDF組，HD血流量250～300 ml/min。2組均采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素抗凝，透析液流量500 ml/min，每次治療時(shí)間4 h，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素、降壓藥和鐵劑治療。治療3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別于治療前和治療3個(gè)月后采血檢測(cè)Alb、CRP和IL-6的水平。其中CRP和IL-6作為炎癥指標(biāo)，Alb作為營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 OLHDF組與HD組患者治療前血Alb、CRP和IL-6的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

表1 2組患者治療前血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84 OLHDF組8.43 ±3.28 25.64 ±5.46 33.42 ±3.98

2.2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 治療3個(gè)月后，HD組患者血漿CRP和IL-6水平較治療前無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而OLHDF組患者血CRP、和IL-6較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HD組和OLHDF組治療后較治療前Alb均升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但 OLHDF組升高更明顯(P ＜0.01)。見(jiàn)表 2。

2.3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較OLHDF組治療后Alb上升幅度較HD組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，CRP、IL-6下降幅度較HD組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

表2 2組治療前后血CRP、IL-6和Alb比較 n=40，

注:與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 MD 組比較，△P ＜0.01

組別 時(shí)間 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組 治療前8.22 ±3.07 25.82 ±6.53 32.36 ±3.84治療后 7.68 ±2.63 24.62 ±5.85 36.54 ±4.13*OLHDF 組 治療前 8.43±3.28 25.64±5.46 33.42±3.98治療后 5.22 ±1.85* 18.44 ±4.68* 39.82 ±4.56#△

表3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較 n=40，

表3 2組患者治療前后CRP、IL-6和Alb差值的比較 n=40，

注:與HD組比較，*P ＜0.05

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) Alb(g/L)HD組0.45 ±0.36 1.20 ±0.78 4.16 ±0.36 OLHDF 組 3.18 ±1.05* 7.18 ±1.56* 6.38 ±0.68*

3 討論

由于透析膜的生物不相容性、透析液中內(nèi)毒素、血管通路的長(zhǎng)期使用及慢性腎臟病本身的免疫紊亂等原因，終末期腎病MHD患者體內(nèi)存在持續(xù)性微炎性反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為一種非微生物感染引起的、循環(huán)中炎癥標(biāo)志蛋白及炎性細(xì)胞因子持續(xù)輕度增高，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的低強(qiáng)度、慢性進(jìn)展的非顯性炎癥狀態(tài)［3］。其中主要以CRP和IL-6等中大分子炎癥因子水平的持續(xù)升高，并與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥密切相關(guān)［4］。Mc Carthy［5］研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。炎癥導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的途徑可能有:(1)炎性因子可促進(jìn)機(jī)體代謝增加，使蛋白降解，提高患者基礎(chǔ)代謝水平;(2)炎性因子加速蛋白分解，抑制血清白蛋白的合成;(3)炎性因子可直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動(dòng)，抑制中樞神經(jīng)食欲;(4)炎性因子促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲中樞。由于常規(guī)HD清除的物質(zhì)主要是血液中的水溶性小分子毒素，如尿素和肌酐;而對(duì)中大分子及蛋白結(jié)合的毒素幾乎不能被清除［6］，因而MHD患者體內(nèi)常有中、大分子毒素蓄積。因此，采取有效措施清除中大分子炎性因子，對(duì)于抑制或減輕異常的微炎癥狀態(tài)、改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及其預(yù)后有重要意義。

本文采用聚砜膜的REXEED-15UC和LST160透析器，避免生物相容性差異對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響。本研究結(jié)果顯示常規(guī)HD治療后患者CRP和IL-6水平無(wú)顯著改變，而OLHDF組治療后CRP和IL-6水平較治療前降低(P ＜0.05)，提示 OLHDF治療能減輕MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。原因可能在于OLHDF技術(shù)采用了高通量合成膜，聯(lián)合了彌散和對(duì)流的作用，通過(guò)調(diào)整不同的置換液量，在清除小分子毒素的同時(shí)，進(jìn)一步提高了對(duì)中分子溶質(zhì)及某些低分子蛋白的清除。這也與血液透析濾過(guò)機(jī)在線(xiàn)生產(chǎn)的超純透析液有關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)使用超純透析液組較普通透析液組MHD患者血液中炎癥因子水平顯著下降［7］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)盡管HD組Alb在治療后有升高(P＜0.05)，但OLHDF組Alb升高更明顯(組間治療前后差值比較(P ＜0.05)。提示OLHDF在減輕MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)同時(shí)，改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。其原因可能是清除CRP、IL-6等中大分子炎癥介質(zhì)后減輕炎癥狀態(tài)，使患者食欲改善，能量蛋白攝入增加，蛋白質(zhì)的合成增加;同時(shí)CRP、IL-6水平降低使其減弱機(jī)體蛋白分解代謝作用，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況［8］。

綜上所述，本研究表明OLHDF治療可有效清除MHD患者體內(nèi)中大分子炎癥因子，減輕微炎癥狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)減少M(fèi)HD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生以及生活質(zhì)量的改善具有重要意義。

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