腫瘤科護士護理不良事件報告意向及影響因素的調(diào)查＊

陳 靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060)

腫瘤科護士護理不良事件報告意向及影響因素的調(diào)查＊

陳 靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060)

目的：調(diào)查腫瘤科護士護理不良事件報告意向，探討腫瘤科護士護理不良事件報告意向的影響因素。方法：選取396名在崗的腫瘤科臨床護士。采用護理不良事件報告意向問卷和報告障礙問卷調(diào)查臨床護士不良事件上報的意向及其他影響因素。結(jié)果：腫瘤科護士報告意向問卷的得分范圍為3～15，報告障礙問卷的得分范圍為25～80，護理不良事件報告意向與年齡、工作年限及報告障礙中的懲罰文化和報告意義有關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：護理不良事件報告意向隨著護理不良事件的嚴重程度的加重而增高，護士更傾向于采取上報上級主管的報告方式。年齡較高和工作年限較長的護士護理不良事件的報告意向相對較高，同時醫(yī)院的懲罰文化和護士感受的報告意義均會影響護士護理不良事件報告意向。醫(yī)院應(yīng)盡快深化非懲罰文化理念，明確報告意義，提高護士的報告意向。

腫瘤專科護士；護理不良事件；報告意向；報告障礙

腫瘤患者因其手術(shù)、化療方案復(fù)雜，加之患者惡液質(zhì)，化療不良反應(yīng)重等情況使得腫瘤患者發(fā)生壓瘡及跌倒的風(fēng)險增大。因此，腫瘤護士在臨床護理中遇到護理不良事件的幾率也較高。護理不良事件的報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范護理事故，保證醫(yī)療護理安全和患者利益都是有益的[1]。報告意向是指促使護士完成一次護理不良事件報告的自我指令[2]，報告意向指導(dǎo)護士的報告行為，而報告障礙干擾護士實施報告行為，從而影響護理不良事件的報告率。了解護士護理不良事件的報告意向，探討其影響因素是減少患者安全隱患的重要舉措，于2012年3月對369名腫瘤科護士進行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2012年3月對某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院396名護士進行調(diào)查，納入標準：工作1年以上且取得護士職業(yè)資格證書的臨床護士；自愿參與本研究。排除標準：調(diào)查期間在職不在崗的護士；在未設(shè)病房的科室工作的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷問卷為自行設(shè)計，包括性別、年齡、科室、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等。

1.2.1.2 護理不良事件報告意向問卷采用田歡歡等翻譯并修訂的報告意向問卷進行調(diào)查，評價護士對不同嚴重程度的護理不良事件的報告意向。護理不良事件按嚴重程度分為可能會造成護理不良事件的流程上的漏洞；未造成病人傷害的護理不良事件；造成病人微小傷害，且不需要處理的護理不良事件；造成病人中度傷害的護理不良事件；造成病人重度傷害或死亡的護理不良事件。報告的方式包括填寫正式報表、上報上級主管及與他人進行交流三種。該問卷共15個條目，采用二分類評分法，1=“是”，0=“否”或“不清楚”，問卷的得分范圍為0～15，得分越高，說明護士的護理不良事件報告意向越高。問卷的內(nèi)容效度(CVI)為1，內(nèi)部一致性信度Cronbach’salpha=0.8656，信度良好[2]。

1.2.1.3 報告障礙問卷采用田歡歡等翻譯并修訂的報告障礙問卷進行調(diào)查。該問卷共23個條目（條目23為開放性問題），包含三個公因子分別為懲罰性文化、報告流程及報告意義。懲罰性文化包括條目3、4、7～9、11～14、17及條目18共11個條目。報告流程包括條目：15、16、19～22，共6個條目。報告意義包括條目1、2、5、6及條目10共5個條目。問卷采用Likert5級評分，1=非常不同意，5=非常同意，其中條目15、16，19～22為反向條目。該問卷最高報告障礙問卷的得分范圍為22～110，得分越高說明研究對象對各條目越認同。問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.9，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s系數(shù)=0.8414[2]。

表1 研究對象報告障礙情況

1.2.2 研究方法對醫(yī)院入選護士進行匿名問卷調(diào)查，給予統(tǒng)一指導(dǎo)語，研究對象獨立填寫完畢后，當場收回。本次調(diào)查問卷發(fā)放396份，收回有效問卷369份，有效回收率為93.18%。1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法原始數(shù)據(jù)錄入計算機建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計采用均數(shù)，標準差，頻數(shù)、百分比等描述。兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Spearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況本組研究對象年齡20～47歲，平均年齡（29.98±6.13）歲，工作年限1～27年，平均年限7.85年。性別：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；護士所在科室：內(nèi)科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；學(xué)歷：中專6名（1.6%），大專136名（36.9%），本科221名）（59.9%），碩士及以上6名（1.6%）；職稱：護士112名（30.4%），護師180名（48.8%），主管護師77名（20.8%）；職務(wù)：護士359名（97.3%），護士長10名（2.7%）。

2.2 報告意向情況對報告意向總得分進行正態(tài)性檢驗，P＜0.05，為非正態(tài)分布。統(tǒng)計結(jié)果顯示，報告意向問卷的得分范圍為3～15，報告意向總得分的中位數(shù)為14，P25為12，P75為15。

2.3 報告障礙情況

2.3.1 研究對象的報告障礙得分情況報告障礙問卷的得分范圍為25～80，對報告障礙問卷的各條目分別進行描述，將研究對象對報告障礙問卷各條目的認同度劃分為三個水平，分別是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究對象認為對其報告護理不良事件阻礙最大的五個因素，即同意率在30%以上的條目見表1。

2.3.2 開放性問題描述報告障礙問卷中，條目23為開放性問題，調(diào)查其他可能影響研究對象護理不良事件報告意向的因素。歸納如下：①對于護理不良事件責(zé)任人處罰過重，如經(jīng)濟處罰；②沒有意義，對今后的護理工作沒有太大的積極作用；③怕記錄在人事檔案中；④怕同事或上級對自己有負面看法；⑤怕與患者之間產(chǎn)生糾紛。

2.4 報告意向的影響因素分析

2.4.1 不同特征護理人員護理不良事件報告意向比較報告意向總分作為因變量進行一般資料中的分類變量的單因素分析，結(jié)果顯示研究對象的年齡、工作年限及職務(wù)的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 不同特征護理人員護理不良事件報告意向比較（n=369）

2.4.2 護理不良事件報告意向與報告障礙各因子的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示懲罰性文化、報告意義與報告意向呈顯著相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 護理不良事件報告意向與報告障礙各因子相關(guān)性分析

2.4.3 護理不良事件報告意向的多因素分析報告意向總分作為因變量，單因素分析有顯著性意義的年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、懲罰文化和報告意義作為自變量，進行多元線性回歸分析，進入回歸方程的因素為年齡、工作年限、懲罰文化和報告意義，見表4。

表4 研究對象護理不良事件報告意向的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤科護理不良事件報告意向現(xiàn)狀本研究護士護理不良事件報告意向總得分的中位數(shù)為14，對不良事件的報告意向較高，與田歡歡等[2]的結(jié)果基本一致。一方面醫(yī)院越來越重視護理不良事件的管理，大多數(shù)護士都知道護理不良事件需要上報。另一方面患者及家屬對腫瘤科的要求更高，使得腫瘤科護士更為重視護理安全。

3.2 年齡、工作年限影響護士護理不良事件的報告意向研究結(jié)果顯示年齡和工作年限與護士護理不良事件的報告意向呈正相關(guān)，護士的年齡越大，工作年限越長，其護理不良事件的報告意向越高。另有報告[3]也指出護齡越高，護士對不良事件的認知度越高，上報率就越高。說明臨床經(jīng)驗對不良事件識別能力起著至關(guān)重要的作用[4]。腫瘤科工作量大、重癥病人多、?？撇僮鞫啵^長時間的臨床工作使腫瘤科護士的工作經(jīng)驗較為豐富，溝通能力較強，安全意識較強[5]。同時，大多高年資的護士為護士長或協(xié)助護士長做部分的管理工作，其報告認知高，感知的報告意義也高，促使其報告護理不良事件[2]。因此，開展針對不同年齡階段、工作年限護士的護理安全知識培訓(xùn)，從而提高護士的安全意識和不良事件的報告意向。

3.3 醫(yī)院的懲罰文化影響護士護理不良事件報告意向研究顯示報告障礙中護士同意率最高的五個條目均屬于懲罰文化，護士感受的懲罰文化越重，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中也多次提到“懲罰”、“處罰”等關(guān)鍵詞，再次印證懲罰文化影響護士的報告意向,與國內(nèi)王玉艷、方良玉等[6.7]分析結(jié)果一致。分析原因可能有三個：一是雖然醫(yī)院已實施非懲罰上報機制，但研究對象仍受長久以來的懲罰性機制影響。哈佛大學(xué)Leap博士[8]提出，發(fā)生錯誤后擔(dān)心被懲罰是當今醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)患者安全促進的唯一的最大障礙。建議醫(yī)院加大力度推廣非懲罰性文化，從而使相關(guān)管理者和護士正確看待不良事件的發(fā)生，避免對責(zé)任人的不同形式的懲罰。二是醫(yī)院實行逐級上報的報告系統(tǒng)，這種系統(tǒng)外界比較容易獲取報告者的信息，給當事人帶來很多難題[9]。Karsh等[10]也指出，報告障礙之一在于醫(yī)護人員對不良事件報告系統(tǒng)的匿名性缺乏信心。因此，提供較少的個人身份信息，使得報告者的身份無法被識別是促進醫(yī)護人員進行報告的首要標準。建議建立較強報告系統(tǒng)的匿名性和保密性，有利于提高護士的報告意向。三是管理者在分析不良事件時，更多的分析個人在護理過程中的缺陷或個人責(zé)任等，很少研究當事者的心態(tài)、客觀因素等[11]。有研究[13]表明，醫(yī)護人員認為因不良事件受到懲罰的配置不公平或不恰當直接影響其報告意向。因此，建議醫(yī)院應(yīng)用更為合理、科學(xué)的分析方法評析護理不良事件。

3.4 護士感受的報告意義影響護士護理不良事件的報告意向研究結(jié)果顯示護士感受的報告意義越低，其護理不良事件報告意向越低。研究對象在開放性問題中多次提到“沒有意義”、“無影響或影響小而不用上報”等關(guān)鍵詞，也再次表明報告意義影響研究對象報告意向。分析原因可能有二個：一是報告護理不良事件后，管理者反饋信息只是統(tǒng)計數(shù)據(jù)，沒有深入分析如何規(guī)避差錯，因此護士不能從反饋中提取到有效信息，不能獲得學(xué)習(xí)與進步，進而對護理不良事件的報告的意義提出質(zhì)疑[9]。建議醫(yī)院從護理不良事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，改進相關(guān)制度，及時反饋，避免類似護理不良事件的再發(fā)生。二是護士“認為對患者無影響或影響小而不用上報”。潛在漏洞或無傷害的護理不良事件具有隱蔽、動態(tài)的特點，當事人不報告，其他人事后很難發(fā)現(xiàn)。但這類不良事件可以挖掘更多的臨床護理風(fēng)險，也正是護理差錯、事故的源頭[13]。護士未明確理解護理不良事件的范疇和報告意義而影響其報告意向。建議醫(yī)院進一步明確護理不良事件報告范疇的同時，對護士進行定期、定向培訓(xùn)或借助案例分析提高護士對護理不良事件的認知水平、明確其報告意義，提高其報告意向。

4 小結(jié)

腫瘤科護理不良事件風(fēng)險性大，積極報告護理不良事件可提取促進患者安全的信息，促進護理安全。醫(yī)院應(yīng)盡快深化非懲罰文化理念，明確報告意義，進一步完善護理不良事件報告系統(tǒng)，提高護士的報告意向，從多角度、多層面有效地保障患者的安全，保證護理安全。

由于時間、人力、經(jīng)費等條件有限，本研究樣本量較小，特別是僅針對一家腫瘤?？迫揍t(yī)院進行調(diào)查，可能受到醫(yī)院文化等方面的影響，后續(xù)的研究工作應(yīng)增加樣本量、擴大調(diào)查范圍，爭取在不同地區(qū)、不同醫(yī)院開展調(diào)查研究。

〔1〕中國醫(yī)院協(xié)會.實施患者安全目標指南[M].北京:科學(xué)出版社,2009:10.

〔2〕田歡歡.北京市護士護理不良事件報告意向現(xiàn)狀及其影響因素的研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2011.

〔3〕孫曉,田梅梅,施雁.護士主動報告護理不良事件影響因素的研究進展[J].護理學(xué)雜志,2013,27(8):94-97.

〔4〕蔣乾坤.護理不良事件報告的研究現(xiàn)狀[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006,33（3）:364-365.

〔5〕陸靜.聘高年資護士為病區(qū)總責(zé)任護士的臨床實踐[J].護理學(xué)雜志，2010,25(5):53-54.

〔6〕王玉艷,林征.民營醫(yī)院護士對護理不良事件上報意向的調(diào)查及影響因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(8):530-534.

〔7〕方良玉,王建寧,喬改紅.護理不良事件上報影響因素的調(diào)查分析[J].護理學(xué)雜志,2010,25(10):54-56.

〔8〕Buerhaus PI.Lucian Leape on t he causes and prevention of errors and adverse events in health care[J].The journal of Nursing Scholarship，1999,31(3):281-286.

〔9〕孫曉,施雁.從理論框架視角分析醫(yī)護人員報告不良事件行為意向的影響因素[J].中國護理管理,2012,12(8):61-65.

〔10〕Karsh B,Escoto KH,Beasley JW,et al.Toward a theoretical approach to medical error reporting system research and design[J].Applied Ergonom ics, 2006,37(3):283-295.

〔11〕袁曉麗,江智霞,酒井順子,等.臨床護士護理不良事件認知現(xiàn)狀的調(diào)查分析與對策[J].護士進修雜志,2009,24(8):726-728.

〔12〕Waring JJ.Beyond blame:cultural barriers to medical incident reporting[J]. Soc SciMed,2005,60(9):1927-1935.

〔13〕王玲,楊莘,張睿.護士自愿呈報不良事件的影響因素分析[J].中國實用護理雜志,2009,25(9):60-62.

（2013-08-28收稿，2014-01-14修回）

Investigation on the intention and influences of reporting adverse events in oncology nursing

CHEN Jing
(Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin 30060)

Objective：To investigate the reporting intention of nursing adverse events among oncology nurses and its influencing factors. M ethods：396 on-post oncology clinical nurses were investigated by the modified questionnaires of reporting intention of adverse nursing events and influence factor.Results：The questionnaires about the report’s intention scorewas in the range of 3～15,and the obstacles score was in the range of 25～80.The reporting intention were influenced by nurse age,working experience,punitive culture and report significance (P＜0.05).Conclusion：The larger adverse events,the reporting intention of nurses is stronger,and themost common way of reporting is to report tohigherauthorities.Elderand practised nursesare apt to reportadverse events.Moreover,the reporting intention can also be influenced by the punitive culture and nurses’perceptibility.Therefore,it’s better to enhance nurses’perceptibility of non-punitive culture and make more people know the significance of reporting adverse events.

Oncology specialized nurses;Nursingadverse events;Intention

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.005

1006-9143（2104）05-0389-04

＊天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院院級科研種子基金項目

陳靜（1974-），女，主管護師，護士長，本科