家庭隨訪干預(yù)對阿爾茨海默病早期患者康復(fù)的影響＊

楊玉燕 鄭云慧 朱冰花 李曉霞 吳谷祥

（浙江省嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001）

家庭隨訪干預(yù)對阿爾茨海默病早期患者康復(fù)的影響＊

楊玉燕 鄭云慧 朱冰花 李曉霞 吳谷祥

（浙江省嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001）

目的：評價家庭隨訪干預(yù)對阿爾茨海默病（AD）早期患者康復(fù)的影響。方法：將確診的83例社區(qū)居家AD早期患者分為試驗(yàn)組42例，對照組41例，對照組入組時開展一次有關(guān)AD知識教育與居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，此后由家庭照顧者督促患者按居家護(hù)理方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用家庭訪視和電話隨訪相結(jié)合的干預(yù)方式。干預(yù)期1年。采用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行效果評定。結(jié)果：試驗(yàn)組患者干預(yù)前后ADL、HAMA得分及居家不安全事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MMSE得分雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但干預(yù)后分?jǐn)?shù)較干預(yù)前提高，且1年后無患者發(fā)展為中期癡呆；試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后MMSE、HAMA得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但試驗(yàn)組分?jǐn)?shù)較對照組降低；對照組患者干預(yù)前后MMSE、ADL、HAMA得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1年后有2例患者發(fā)展為中期癡呆。結(jié)論：僅依靠家庭照顧者督促患者開展居家康復(fù)訓(xùn)練是不夠的，家庭隨訪干預(yù)可有效維持AD早期患者的認(rèn)知水平，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

阿爾茨海默病；家庭隨訪；認(rèn)知功能；自理功能；負(fù)性情緒；居家安全

隨著老齡化進(jìn)程的加速，阿爾茨海默病(AD)的患病率也在逐年上升。AD在發(fā)達(dá)國家60～65歲人群中患病率為1%～3%，85歲以上者高達(dá)35%[1]。國內(nèi)張振馨教授對AD的患病率調(diào)查結(jié)果表明我國與發(fā)達(dá)國家基本相近[2]。目前AD尚無特效治療手段且呈現(xiàn)不可逆地病程發(fā)展，但研究顯示[3，4]，早期發(fā)現(xiàn)、積極康復(fù)可有效延緩AD進(jìn)程，提高患者生存質(zhì)量。居家養(yǎng)老是我國老年人的主要養(yǎng)老形式，為尋找有效的家庭干預(yù)措施，本研究小組對社區(qū)居家老年人開展了AD早期篩查，并對篩查出的AD早期患者進(jìn)行家庭隨訪個性化綜合干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象

1.1 研究對象的選擇在排除明確診斷為癡呆、帕金森病、精神分裂癥、抑郁癥和有明確腦卒中病史且知情同意原則下，通過集中和入戶2種方式相結(jié)合的方法，運(yùn)用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）對社區(qū)821例65周歲以上、神志清楚且有健忘史的居家老人進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙老人(根據(jù)文化程度的不同分別以MMSE≤17、20、24為認(rèn)知功能缺損入選標(biāo)準(zhǔn))94例，經(jīng)醫(yī)院進(jìn)一步檢查、臨床癡呆評定量表（CDR）評定得分為0.5～1，以及根據(jù)以下研究條件共篩選出AD早期患者83例:①無嚴(yán)重軀體疾??；②家中備有電話，自愿參與隨訪服務(wù)；③有一名能提供患者詳細(xì)信息的小學(xué)以上文化程度的主要照顧者；④遵醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將選取的研究對象分為試驗(yàn)組和對照組。

1.2 一般資料試驗(yàn)組共42例，男15例，女27例；年齡65～89歲，平均（76.5±7.02）歲；文化程度：文盲14例，教育年限≤6年22例，教育年限＞6年6例。對照組41例，男14例，女27例；年齡65～91歲，平均（76.06±8.63）歲；文化程度：文盲13例，教育年限≤6年23例，教育年限＞6年5例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者性別（χ2=0.022，P=0.881）、年齡（t=0.831,P=0.438）、文化程度（χ2=0.138，P=0.933）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 家庭照料者培訓(xùn)每例患者明確1名專門照料者，研究開始時對其進(jìn)行AD相關(guān)知識和照顧方法的指導(dǎo)，并留給照顧者咨詢電話，便于他（她）們遇到問題能及時與課題組人員進(jìn)行有效的溝通，以獲取解決問題的方法。

2.1.2 試驗(yàn)組

2.1.2.1 組建居家護(hù)理指導(dǎo)小組指導(dǎo)小組共計(jì)20人，由課題組成員和14名本科護(hù)生組成。課題組負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，統(tǒng)籌安排研究計(jì)劃和實(shí)施方案；課題組成員負(fù)責(zé)護(hù)生的培訓(xùn)和干預(yù)指導(dǎo)；護(hù)生經(jīng)過AD相關(guān)知識、康復(fù)技能、溝通技巧等培訓(xùn)、考核合格后，以分組、與老人結(jié)對的方式，定期開展家庭訪視，提醒和督促患者遵醫(yī)，并及時向課題組組長反饋患者的信息。家訪2次/月（前2個月酌情增加次數(shù)），電話隨訪1次/周，時間選擇周六或周日。隨訪持續(xù)12個月。

2.1.2.2 日常生活能力訓(xùn)練選擇患者熟悉的、與日常生活方式密切聯(lián)系的內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，如獨(dú)立穿脫衣、梳洗、進(jìn)餐、入廁及排泄后的清潔整理、打電話、掃地、洗碗等的訓(xùn)練。采用讓患者做，干預(yù)小組成員邊指導(dǎo)邊鼓勵的方式進(jìn)行。一般情況下要求患者每日獨(dú)立完成上述內(nèi)容的訓(xùn)練。干預(yù)前及干預(yù)12個月后采用日常生活能力(ADL)量表評定AD患者的生活自理功能。

2.1.2.3 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練包括記憶訓(xùn)練、智力鍛煉、理解和表達(dá)能力等訓(xùn)練。①回憶：通過啟發(fā)式提問，翻閱老照片、播放音樂等方式幫助患者回憶過去經(jīng)歷的事情，如一生中最值得懷念的事和最傷心的事（可按時間先后順序）。②進(jìn)行拼圖游戲，如對一些圖片、字詞進(jìn)行歸類。③理解和表達(dá)能力訓(xùn)練：如講述一件簡單事情(結(jié)合日常生活常識)后，采用一問一答的方式進(jìn)行。④其它：根據(jù)患者興趣，選擇聽歌(老歌、越劇、滬劇)、唱歌、畫畫、下象棋、打撲克、手工、讀報(bào)等活動。督促患者堅(jiān)持認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練45分鐘/日。干預(yù)前、干預(yù)12個月后采用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)評定AD患者的認(rèn)知功能。

2.1.2.4 肢體功能訓(xùn)練包括肢體關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動和協(xié)調(diào)功能鍛煉等?？筛鶕?jù)患者體質(zhì)、場地條件等，選擇在照顧者陪同下進(jìn)行散步、做操、慢跑、打太極等運(yùn)動方式?；顒恿垦驖u進(jìn)，以無不適為度，每日運(yùn)動時間至少30分鐘。干預(yù)前、干預(yù)12個月后采用MMSE、ADL量表評定患者認(rèn)知和生活自理能力改善情況。

2.1.2.5 居家安全指導(dǎo)指導(dǎo)照顧者保持家庭居住環(huán)境的明亮、布局合理，針對AD患者常見的走失、跌倒、誤吸(服)、燙傷、自傷等家居安全問題提出防范對策，如針對易走失者，外出攜帶腕帶，注明姓名、聯(lián)系人及電話等。每月開展1次居家安全調(diào)查，并了解患者意外事件的發(fā)生情況。

2.1.2.6 心理調(diào)適耐心傾聽AD患者及照顧者的主訴，針對患者常見的焦慮等負(fù)性情緒采用合適的放松療法。同時鼓勵家人多和患者交流，使其感受家庭溫暖。另外，鼓勵患者根據(jù)個人喜好參加一些力所能及的家庭、社會活動以分散注意力和不良情緒，喚起患者對生活的信心，如養(yǎng)花、養(yǎng)魚、畫畫、編織等。常規(guī)每月開展1次心理咨詢，有問題及時溝通。干預(yù)前、干預(yù)12個月后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，了解AD患者的焦慮情況。

2.1.3 對照組居家護(hù)理指導(dǎo)小組成員向AD早期患者及家庭照顧者發(fā)放居家護(hù)理方案，并根據(jù)患者特點(diǎn)對患者及家庭照顧者開展一次有關(guān)AD知識教育與居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時要求家庭照顧者每日督促患者按居家護(hù)理方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。若遇到問題，家庭照顧者可隨時電話咨詢。期間不進(jìn)行家庭訪視和電話隨訪。

2.2 評價工具兩組患者分別于干預(yù)前、干預(yù)12個月后，由經(jīng)過培訓(xùn)的量表評估員對患者進(jìn)行問卷評估。

2.2.1 簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)是目前應(yīng)用最為廣泛，簡單而全面的認(rèn)知功能檢查工具[5]，并被認(rèn)為是AD篩查最好的一種方法[6]，被常規(guī)用于AD篩查以及AD嚴(yán)重程度的評定。內(nèi)容包括時間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意和計(jì)算、近記憶檢查、物體命名、語言復(fù)述、語言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項(xiàng)，總分范圍為0～30分。根據(jù)文化程度（文盲、教育年限≤6、教育年限＞6）的不同，分界值≤17、20、24為認(rèn)知功能缺損[7]；分?jǐn)?shù)越高說明智能越好。

2.2.2 日常生活能力量表由Lawton編制，用以評定患者的自理能力。內(nèi)容包括軀體性日常生活能力量表(PADL)和工具性日常生活能力量表(IADL)兩部分共14項(xiàng)。采用1～4分的4級評分法，總分14～56分。14分為正常；分?jǐn)?shù)越高，代表自理能力越差。

2.2.3 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）為他評量表，用以評定患者的焦慮程度。內(nèi)容包括精神性和軀體性兩大類共14項(xiàng)。采用0～4分的5級評分法，總分為0～56分。＜7分，提示沒有焦慮；分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越重。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 入組1年后試驗(yàn)組無患者發(fā)展為中期癡呆，對照組有2例患者進(jìn)入癡呆中期（CDR評分=2）。

3.2 干預(yù)前、后試驗(yàn)組與對照組患者認(rèn)知功能、自理功能和負(fù)性情緒的變化情況見表1和表2。表1顯示，入組時，試驗(yàn)組與對照組患者M(jìn)MSE、HAMA、ADL得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而1年后，兩組患者M(jìn)MSE、HAMA得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但試驗(yàn)組分?jǐn)?shù)較對照組降低。表2顯示，試驗(yàn)組患者經(jīng)家庭訪視干預(yù)前后ADL、HAMA得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)前后MMSE得分雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但干預(yù)后分?jǐn)?shù)較干預(yù)前提高。而對照組患者入組時和入組1年后MMSE、ADL、HAMA得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE、ADL、HAMA得分橫向比較（x±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后MMSE、ADL、HAMA得分縱向比較（x±s）

3.3 試驗(yàn)組患者干預(yù)前后不安全事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，誤服、誤吸、跌倒發(fā)生率位于居家安全問題的前3位。與干預(yù)前比較，干預(yù)后試驗(yàn)組以上三方面問題的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 試驗(yàn)組患者干預(yù)前后不安全事件發(fā)生情況比較（n=42）

4 討論

4.1 家庭隨訪干預(yù)能改善AD患者的認(rèn)知功能AD患者的認(rèn)知功能損害，更多的體現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、定向、延遲回憶等各個領(lǐng)域[8]。倘若日常護(hù)理方面得不到關(guān)注，患者的生活質(zhì)量就會下降，生存期會明顯縮短[9]。課題組成員對兩組AD早期患者及家屬進(jìn)行了AD相關(guān)知識的宣教和個性化居家康復(fù)訓(xùn)練方案的制定與指導(dǎo)。表1和表2結(jié)果顯示，干預(yù)1年后，縱向比較，兩組患者M(jìn)MSE得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明居家康復(fù)訓(xùn)練可加強(qiáng)患者的思維活動，使患者的認(rèn)知水平得以保持；橫向比較，試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能優(yōu)于對照組（P＜0.05），并且試驗(yàn)組無患者發(fā)展為中期癡呆，這表明定期面對面家庭訪視和電話隨訪相結(jié)合的方式較僅靠家庭照顧者督促患者康復(fù)訓(xùn)練的方式有效。相比對照組，家庭隨訪干預(yù)方式可以及時與患者和家庭照顧者交流，及時發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中存在的問題，并根據(jù)患者喜好和能力及時提高或降低訓(xùn)練難度以達(dá)到有效鍛煉患者認(rèn)知功能、延緩病情進(jìn)展的目的。這提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和研究者在條件允許的情況下，對AD早期患者的干預(yù)應(yīng)盡可能地開展面對面訪視和電話隨訪相結(jié)合的方式，以達(dá)到更好的效果。

4.2 家庭隨訪干預(yù)能提高AD患者的自理能力表2顯示，采用定期家庭訪視和電話隨訪相結(jié)合的方式開展日常生活能力訓(xùn)練有助于提高AD患者的生活自理能力。在面對面家庭訪視中我們發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練方法的選擇很重要。由于AD患者認(rèn)知能力和行為能力的下降，對一些相對比較復(fù)雜的動作應(yīng)采取分解式訓(xùn)練，且訓(xùn)練不能操之過急。另外，在患者完成相應(yīng)任務(wù)后給予及時地肯定和鼓勵也很重要，因?yàn)閬碜詫I(yè)人士的鼓勵有利于調(diào)動AD患者的積極性。

4.3 家庭隨訪干預(yù)能改善AD患者的負(fù)性情緒AD患者除了認(rèn)知功能減退外，還常伴有行為和精神癥狀（BPSD）[10]，Aalten等[11]報(bào)道AD早、中期患者常表現(xiàn)為明顯的焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后焦慮情緒顯著下降（P＜0.01），與對照組比較，HAMA得分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這表明定期開展家庭隨訪干預(yù)，及時對患者及其照顧者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可有效改善患者的負(fù)性情緒，繼而改善患者的生活質(zhì)量。

4.4 家庭隨訪干預(yù)能減少AD患者居家不安全事件的發(fā)生由于AD患者記憶力、抽象思維能力發(fā)生障礙，多數(shù)患者的自控能力減弱，致使居家安全問題時有發(fā)生。表3結(jié)果顯示，對試驗(yàn)組實(shí)施家庭隨訪干預(yù)后，AD患者居家不安全事件中誤吸、誤服、跌倒的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），說明家庭隨訪干預(yù)可明顯降低AD患者居家不安全事件的發(fā)生率，這不僅對提高AD患者的康復(fù)效果有幫助，同時也減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

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（2014-04-28收稿，2011-07-04修回）

The influence of home follow-up intervention on the rehabilitation of patientsw ith early Alzheimer disease

YANG Yu-yan,ZHENG Yun-hui,ZHU Bing-hua,LIXiao-xia,WU Gu-xiang
(Departmentof Nursing in Medical College of Jiaxing，Jiaxing Zhejiang 314001)

Objective：To evaluate the effects of family follow-up intervention on the rehabilitation of patients with early Alzheimer disease. M ethods:A totalof83 early AD patients in communitywere divided into experimentalgroup with 42 clients and controlgroup with 41 clients. The patients in control group were given nursing care to carry out a relevant AD knowledge education，rehabilitation training guidance and then family caregiversurged patients topracticeaccording to thehome careplan,whilethepatientsin intervention groupweregiven intervention with for home visitsand telephone follow-up one year.Then the intervention effectof all patientswas evaluated by MMSE，ADL and HAMA. Results：The scoresof ADL，HAMA and home incidence ofunsafe eventshad statistically significantdifference(P＜0.05)，MMSE score hasnot statistically significantdifference(P＞0.05)in the experimentalgroup beforeand after the intervention,and nopatients developed dementia(AD) atmiddle stageafter 1 year.The differences of twogroups in MMSE and HAMA were statistically significant（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01）before the personalized nursing intervention;patients in the control group before and after the intervention the difference in MMSE，ADL，HAMA werenotstatistically significant(P＞0.05)，and a year later two patients developed dementia(AD)atmiddle stage.Conclusion：It is not enough to rely on family caregivers to urge patients to carry out rehabilitation training at home，F(xiàn)amily follow-up early intervention can effectivelymaintain AD patients'cognitive level，slow down diseaseprogression，and improve thequalityof life.

Alzheimerdisease；Family follow-up intervention；Cognitive function；Self-care function；Negative emotion；Homesecurity

R473.2

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.002

1006-9143（2104）05-0380-04

＊嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011AY1048-9)

楊玉燕（1993-），女，本科在讀