應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷小腿肌間靜脈擴(kuò)張及血栓形成

孫柏馨，崔宇杰，譚光群，高曉軍，曲虹，賈莉，娜仁圖戈

（1.遼寧大連市友誼醫(yī)院超聲科，116001；2.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院；3.西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）

·臨床研究·

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷小腿肌間靜脈擴(kuò)張及血栓形成

孫柏馨1，崔宇杰2，譚光群3，高曉軍1，曲虹1，賈莉1，娜仁圖戈1

（1.遼寧大連市友誼醫(yī)院超聲科，116001；2.天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院；3.西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）

目的探討彩色多普勒超聲應(yīng)用于小腿肌間靜脈檢查，在發(fā)現(xiàn)腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈擴(kuò)張及血栓形成中的價(jià)值。方法對(duì)腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈均擴(kuò)張的82名患者128支下肢靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀測(cè)最寬內(nèi)徑及有無(wú)血栓形成或形成傾向。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓8例（9.8%），其中4例（4.9%）并發(fā)肺栓塞；發(fā)生肌間靜脈血栓的靜脈內(nèi)徑（0.65±0.30）cm；其中并發(fā)肺栓塞的肌間靜脈內(nèi)徑（0.62±0.29）cm；擴(kuò)張的肌間靜脈內(nèi)具有血栓形成傾向管腔內(nèi)見“泥沙流”9例（11.0%）。結(jié)論彩色多普勒超聲可早期發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈擴(kuò)張及血栓形成或血栓形成傾向，以輔助診斷肺栓塞的發(fā)生。

超聲檢查，多普勒，彩色；肺栓塞；靜脈曲張

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)遼寧大連市友誼醫(yī)院2012年11月1日至2013年9月18日常規(guī)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查的患者檢查小腿肌間靜脈，發(fā)現(xiàn)腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈均擴(kuò)張的82名，共128支下肢靜脈，男40例，女42例，年齡31～91歲，平均（69.3±14.4）歲，雙小腿肌間靜脈擴(kuò)張46例，右小腿肌間靜脈擴(kuò)張12例，左小腿肌間靜脈擴(kuò)張24例。

1.2 檢查方法 采用PHILIPS IE33、GE LOGIQ S8及ALOKAα10彩色超聲診斷儀，選用高頻探頭下肢靜脈條件，對(duì)下肢深靜脈及淺靜脈超聲檢測(cè)，掃查小腿肌間靜脈時(shí)，患者俯臥位，小腿墊高，沿小腿肌肉縱行、橫行掃查，發(fā)現(xiàn)可疑處做加壓觀察。測(cè)量腓腸肌及比目魚肌擴(kuò)張靜脈的最寬內(nèi)徑及觀察管腔內(nèi)有無(wú)血栓形成或形成傾向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)及兩組獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

合并肌間靜脈血栓8例（9.8%），其中4例（4.9%）并發(fā)PE，均經(jīng)肺部CTA證實(shí)，且4例PE均為單純小腿肌間靜脈血栓導(dǎo)致，雙下肢深靜脈及淺靜脈血流通暢。發(fā)生肌間靜脈血栓的靜脈內(nèi)徑（0.65±0.30）cm，其中并發(fā)PE的肌間靜脈內(nèi)徑（0.62±0.29）cm。擴(kuò)張的肌間靜脈內(nèi)具有血栓形成傾向9例（11.0%），管腔內(nèi)見“泥沙流”現(xiàn)象。

正常肌纖維走行為平行排列的線狀強(qiáng)回聲，呈“羽毛狀”，比目魚肌與腓腸肌肌間靜脈擴(kuò)張均表現(xiàn)為走行迂曲的管狀無(wú)回聲（圖1A、1B）。合并小腿肌間靜脈血栓8例中，比目魚肌肌間靜脈血栓6例，腓腸肌肌間靜脈血栓2例，1例表現(xiàn)為右側(cè)比目魚肌肌間靜脈管腔內(nèi)充滿較均勻的實(shí)性略強(qiáng)回聲反射，探頭輕加壓，使管腔不癟（圖1C），其余表現(xiàn)為急性期管腔內(nèi)見實(shí)性低回聲及慢性期的強(qiáng)弱不均勻回聲。發(fā)生肌間靜脈血栓的8例中2例為婦科惡性腫瘤術(shù)后，1例為股骨頸骨折，1例高齡長(zhǎng)期臥床，1例腎臟惡性腫瘤術(shù)后，1例肝臟腫瘤介入治療術(shù)后，由于小腿酸脹及突發(fā)暈厥各1例，后4例并發(fā)急性肺栓塞。

伴發(fā)下肢深靜脈瓣功能不全47例（57.3%），長(zhǎng)期臥床或高齡活動(dòng)量減少10例（12.2%），惡性腫瘤術(shù)后8例（9.8%），股骨頸骨折5例（6.1%），長(zhǎng)時(shí)間站立工作4例（4.9%），丹毒及心臟右房室瓣關(guān)閉不全各2例（各占2.4%），經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后、甲狀腺功能減低伴D-二聚體增高、既往因腰椎疾病臥床1年各1例（各占1.2%），既往因膽囊切除術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈血栓及肺栓塞1例（占1.2%）。

腓腸肌肌間靜脈內(nèi)徑（0.44±0.18）cm，比目魚肌肌間靜脈內(nèi)徑（0.49±0.22）cm，前者內(nèi)徑略小于后者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩者左右側(cè)內(nèi)徑對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左側(cè)發(fā)病率55%，右側(cè)發(fā)病率45%，左側(cè)高于右側(cè)。

3 討論

圖1 腓腸肌及比目魚肌擴(kuò)張靜脈的超聲表現(xiàn)

電解可脫微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤效果探討

圖1 CT示栓塞術(shù)前影像

臥床是靜脈血栓栓塞（VET）的高危因素［4］，臥床患者小腿肌群收縮舒張運(yùn)動(dòng)減少，靜脈血滯留在肌間，神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦腫瘤、中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者易并發(fā)VET［5-7］。

本文比目魚肌肌間靜脈血栓多于腓腸肌，考慮與比目魚肌的解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，腓腸肌與比目魚肌為小腿后群淺層的小腿三頭肌，腓腸肌在行走、跑和跳中提供推動(dòng)力，而比目魚肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時(shí)小腿與足之間的穩(wěn)定有關(guān)［8］，而臥床的患者，比目魚肌長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)，靜脈滯留在肌肉內(nèi)，易形成血栓。小腿肌間靜脈擴(kuò)張左側(cè)發(fā)病率多于右側(cè)，主要由于左髂總靜脈前方受右髂總動(dòng)脈壓迫，后方受脊柱腰骶部生理性前突推擠的特殊解剖位置導(dǎo)致血流受阻。

血栓形成前期，小腿肌間靜脈擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見密集的略強(qiáng)回聲光點(diǎn)反射，似流沙樣緩慢上下流動(dòng)，稱“泥沙流”現(xiàn)象。本文發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肌間靜脈“泥沙流”9例（11.0%），流速極低，處于血栓形成前狀態(tài)［9］，結(jié)合化驗(yàn)室檢查D-二聚體增高，應(yīng)積極給予抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。

本文發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓8例（9.8%），其中4例（4.9%）并發(fā)PE。1例PE表現(xiàn)為胸悶，臨床診斷為肺炎，由于患者自述小腿酸脹1 d，遂超聲檢查下肢靜脈，發(fā)現(xiàn)右側(cè)比目魚肌肌間靜脈管腔內(nèi)充滿較均勻的實(shí)性略強(qiáng)回聲反射，探頭輕加壓，管腔不能變癟，似“泥沙流”凝固，考慮為超急性期改變。另1例PE表現(xiàn)為突發(fā)暈厥，另2例術(shù)后臥床，下床如廁突發(fā)呼吸困難、心率＞140次／min。4例PE患者均為單純小腿肌間靜脈血栓導(dǎo)致，雙下肢深靜脈及淺靜脈血流通暢。

CT血管造影很難顯示小腿肌間靜脈擴(kuò)張及血栓形成。本文引起急性PE的最小肌間靜脈內(nèi)徑僅3 mm，平均（6.2±2.9）mm，如超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足使患者小腿不能充分暴露或掃查范圍不全，則肌間靜脈血栓尤其小腿中下部肌間靜脈血栓不能顯像，往往造成漏診，故掃查范圍上界為腘窩，下界應(yīng)達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端水平，兩側(cè)范圍應(yīng)達(dá)到小腿周長(zhǎng)的2／3。

小腿肌間靜脈血栓均在擴(kuò)張的肌間靜脈內(nèi)形成，故超聲檢查下肢靜脈應(yīng)包括診斷是否存在肌間靜脈擴(kuò)張、擴(kuò)張的肌間靜脈內(nèi)是否有血栓形成傾向或血栓形成，以提示臨床醫(yī)生預(yù)防PE的發(fā)生。

（本文圖1見封三）

［1］ Arora MK，Garg R.Perioperative management of case of gynecological malignancy with bilateral deep venous thrombosis of lower limbs along with pulmonary embolism［J］.O JAnes，2011，1（1）：1-4.

［2］ Martino MA，Borges E，Willianson E，etal.Pulmonary embolsim after major abdominal surgery in gynecologic oncology［J］.Obstetrics＆Gynecology，2006，107（3）：666-671.

［3］ Yhim HY，Jang MJ，Kwak JY，et al.The incidence，risk factors，and prognosis of recurrent venous thromboembolism（VTE）in patients with advanced solid cancers receiving anticoagulation therapy after the diagnosis of index VTE［J］.Thrombosis Research，2013，131（4）：133-140.

［4］ Akpinar EE，Ho s、gün D，Akan B，et al.Does thromboprophylaxis prevent venous thromboembolism after major orthopedic surgery？［J］.J Bras Pneumol，2013，39（3）：280-286.

［5］ Schneck MJ.Venous thromboembolism in neurologic disease［J］.Handb Clin Neurol，2014，119：289-304.

［6］ Kshettry VR，Rosenbaum BP，Seicean A，et al.Incidence and risk factors associated with in-hospital venous thromboembolism after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.JClin Neurosci，2014，21（2）：282-286.

［7］ Ho KM，Tan JA.Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients［J］.Circulation，2013，128（9）：1003-1020.

［8］ 郭寶生，任衛(wèi)東，楊軍，等.小腿肌間靜脈曲張的超聲觀察及血流動(dòng)力學(xué)分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（5）：863-865.

［9］ Li M，Jin H，Wang YL，etal.Value of color doppler ultrasound in the examination of prethrombotic state［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（21）：1607-1610

R445.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.023下肢深靜脈血栓發(fā)病時(shí)下肢腫脹，癥狀及體征明顯，往往得到及時(shí)的救治，而小腿肌間靜脈血栓形成時(shí)，僅有輕微酸痛感，患者常常不及時(shí)就醫(yī)，而血栓一旦脫落形成急性肺栓塞（PE），就會(huì)造成突發(fā)呼吸困難、心率增快甚至猝死［1-3］。因此，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)小腿肌間靜脈的檢查意義重大。

2014-03-30）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81200116）

孫柏馨，主治醫(yī)師，Email：sunbx＠163.com

崔宇杰，博士，副教授，Email：yujiecui＠hotmail.com