延續(xù)護(hù)理在下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者中的應(yīng)用研究*

張琳娜，李莉穎，侯艷玲，高 暢，王 敏

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量，甚至危及患者的生命，是世界上病死率、致殘率最高的疾病之一［1］。自2009年1月，我們將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于下肢ASO患者中，由延續(xù)護(hù)理小組為患者制定延續(xù)護(hù)理方案，協(xié)助、指導(dǎo)、監(jiān)督患者，使患者在出院后也能得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)水平，提升自我照顧能力，現(xiàn)將實(shí)施方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2009年1月至2010年1月，在我院接受治療的下肢ASO患者41例，其中男32例，女9例，年齡42－81歲，平均(58.69±12.28)歲;病程 1-42 個(gè)月，平均為 10.6 個(gè)月;有吸煙史33例;并發(fā)疾?。禾悄虿?4例，高血壓31例，高脂血癥29例，冠心病13例，腦血管病10例;文化程度：小學(xué)9例，初中12例，高中15例，大學(xué)及以上5例;職業(yè)：干部7例，工人11例，農(nóng)民14例，無(wú)業(yè)5例，其他4例;付費(fèi)方式：自費(fèi)8例，公費(fèi)3例，醫(yī)保21例，新農(nóng)村合作醫(yī)療9例;婚姻狀況：已婚31例，未婚2例，離婚或喪偶8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有一定的溝通理解能力。③病程在一年以上。④本市居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正常溝通者。②合并重要臟器功能?chē)?yán)重障礙。

1.2 研究方法：對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估，建立健康檔案，幫助患者掌握疾病康復(fù)知識(shí)，樹(shù)立正確的健康觀念，要求家屬也參與進(jìn)來(lái)，主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。①心理指導(dǎo)：耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解其心理狀態(tài)，采取鼓勵(lì)、勸慰、疏導(dǎo)等措施，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與一些社交活動(dòng)。②強(qiáng)化教育：由于患者的文化程度和理解能力有差別，延續(xù)護(hù)理小組成員主要采用集體授課、面對(duì)面講解、發(fā)放宣傳資料、個(gè)別指導(dǎo)等方式來(lái)與患者及家屬進(jìn)行溝通，從而使患者及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，提高對(duì)疾病的認(rèn)知程度，改善對(duì)治療的依從性。強(qiáng)化教育內(nèi)容包括：講解疾病的易患因素，使患者了解其嚴(yán)重性和危害性，引導(dǎo)患者樹(shù)立健康的生活觀念，包括合理膳食、戒煙、限酒、戒濃茶、保持樂(lè)觀穩(wěn)定的情緒等;講解疾病的治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，用藥的注意事項(xiàng)以及與醫(yī)護(hù)人員建立持久的信任合作關(guān)系的重要性;向患者介紹患肢保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，避免損傷、冷熱刺激，還要進(jìn)行行走鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立;定期開(kāi)展健康教育講座，每次授課30－45min，組織召開(kāi)病友大會(huì)，要求患者積極參與，繼續(xù)強(qiáng)化患者的康復(fù)知識(shí)，鼓勵(lì)病友之間相互溝通交流。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，并告訴其運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，要循序漸進(jìn)，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。出院后3個(gè)月內(nèi)，要求患者每周鍛煉3次，時(shí)間30－45min;出院后3－6個(gè)月，要求患者每周鍛煉4－5次，時(shí)間30－60min，要求運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體最大耗氧量的60%;出院后6個(gè)月至1年，要求患者每天堅(jiān)持鍛煉，時(shí)間不少于60min。同時(shí)告訴患者要根據(jù)自己的實(shí)際情況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。④培養(yǎng)患者的自我管理能力：教會(huì)患者及家屬觸摸足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)以及出現(xiàn)異常情況的應(yīng)急處理方法;指導(dǎo)患者每日記錄健康日記，主要內(nèi)容包括：是否按時(shí)用藥，飲食，睡眠，體重，吸煙情況，血壓、血脂、血糖數(shù)值及檢測(cè)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及方式，血管超聲情況及踝肱指數(shù)等，患者也可以將疾病治療過(guò)程中的體會(huì)心得等記錄在內(nèi)。小組成員要了解康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況，對(duì)于日記填寫(xiě)好的患者要給予支持和鼓勵(lì)，對(duì)不能門(mén)診復(fù)查的患者要電話監(jiān)督。⑤建立隨訪制度：通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話隨訪及家庭訪視等措施，監(jiān)督患者是否按時(shí)用藥，了解患者睡眠及飲食情況，下肢血管的通暢情況，根據(jù)患者的不同情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。⑥對(duì)家屬健康宣教：對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，介紹疾病及相關(guān)的康復(fù)知識(shí)，為患者提供支持的技巧，如果遇到困難可以求助的資源等。

1.3 觀察指標(biāo)：①生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照QOL－C30問(wèn)卷，該量表包括4個(gè)功能子量表，分別為心理功能、軀體功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活，每項(xiàng)計(jì)分1－5分，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。②健康知識(shí)掌握情況：采用自制調(diào)查問(wèn)卷與電話隨訪及家庭訪視相結(jié)合的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)及注意事項(xiàng)，將結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)層次。

1.4 資料收集：由小組成員負(fù)責(zé)，在患者入院時(shí)和出院后1年門(mén)診復(fù)診時(shí)，填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，由小組成員統(tǒng)一收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料分析采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 患者生活質(zhì)量比較

表2 患者健康知識(shí)掌握情況比較

2.1 患者生活質(zhì)量情況比較見(jiàn)表1。

2.2 患者健康知識(shí)掌握情況比較見(jiàn)表2。

3 討論

下肢ASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化的外周血管表現(xiàn)，此疾病在50歲以上的人群中發(fā)病率顯著升高，并隨年齡群增加進(jìn)一步大幅增加［2］。下肢ASO患者心腦血管多同時(shí)存在不同程度的病變，患者出院后仍可能因?yàn)楣谛牟?、腦血管疾病等而再次住院治療，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。延續(xù)護(hù)理模式為加強(qiáng)患者從醫(yī)院到家庭這一過(guò)渡時(shí)期的健康采取一系列的干預(yù)措施，及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者的病情變化，可以最大限度的減少患者健康狀況的下降，填補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)方面的空白和不足。延續(xù)護(hù)理不僅為患者提供連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，還幫助患者及家屬掌握疾病康復(fù)知識(shí)和遇到緊急情況的應(yīng)對(duì)方式，有效防止其健康狀況衰退和再住院［3］。

在我國(guó)大部分下肢ASO患者往往在解決了下肢動(dòng)脈急性缺血癥狀后就回到家中，得不到連續(xù)的護(hù)理，而引起下肢ASO的潛在致病因素仍然存在，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。延續(xù)護(hù)理主要通過(guò)教育和健康促進(jìn)等手段，使患者回到家中仍可以得到持續(xù)的健康指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)水平，提升自我照顧能力，改善生活質(zhì)量。本研究顯示，通過(guò)延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，患者出院后1年生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于入院時(shí)(P＜0.05)。本研究持續(xù)了1年，在住院期間除了幫助患者樹(shù)立健康生活信念，講解疾病相關(guān)知識(shí)，制定運(yùn)動(dòng)處方，在院外階段還通過(guò)電話隨訪、家庭訪視、記錄健康日記及集體授課相結(jié)合的方式，幫助患者探尋適宜的生活方式并堅(jiān)持，從而提高患者生活質(zhì)量。

在我們的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者遵醫(yī)行為改變最容易發(fā)生在出院后2個(gè)月左右，這與楊巧紅等［4］研究類(lèi)似。本組中曾有3例患者自行停藥，自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)或無(wú)任何自覺(jué)癥狀，就擅自停藥;其次是缺乏監(jiān)督，尤其是老年人。這提示我們要增加與患者的電話溝通或家庭訪視，充分利用家庭支持系統(tǒng)的作用，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，幫助患者制定一系列按時(shí)用藥的干預(yù)措施，變被動(dòng)接受治療為主動(dòng)參與治療，從根本上提高其對(duì)治療的依從性，從而提高治療效果。

ASO患者病程長(zhǎng)，致殘率高，除了強(qiáng)家庭和社會(huì)系統(tǒng)的支持外，更需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)。護(hù)士作為主要實(shí)施者，為患者提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，使得他們能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。本研究顯示，患者剛?cè)朐簳r(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)了解很少，隨著延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，到出院時(shí)患者已經(jīng)掌握了較多的有關(guān)疾病的知識(shí)。說(shuō)明延續(xù)護(hù)理能使患者意識(shí)到自己掌握的疾病知識(shí)在康復(fù)過(guò)程中的重要性，出現(xiàn)身體不適或一些不良反應(yīng)，能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，避免延誤病情，還可以主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式、生活起居等。對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的效果已得到相關(guān)印證，Naylor［5］等研究顯示，延續(xù)護(hù)理明顯提高患者及家庭照顧者的滿意度。錢(qián)春榮［6］等報(bào)道，為缺血性腦卒中患者實(shí)行延續(xù)護(hù)理，可有效提高患者獨(dú)立生活能力和護(hù)理服務(wù)滿意度。據(jù)Parry和Coleman等［7，8］報(bào)道，為出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可以增加患者滿意度，有效改善患者出院后的健康狀況和生活質(zhì)量。Coleman［9］等調(diào)查顯示，通過(guò)臨床觀察750例65歲以上慢性病患者，對(duì)患者及其家庭照顧者實(shí)施延續(xù)護(hù)理及健康宣教，有效降低了這一人群出院后30d、90d和180d的再次住院率。

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