奇神經(jīng)節(jié)阻滯配合加巴噴丁治療會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛

姜源波，鞠智卿，楊曉蓮，任玉皎，姜貴云

(1.河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北 圍場 068450 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000 3.河北省承德市醫(yī)學(xué)情報站，河北 承德 067000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是由于感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zostet virus，VZV)所致，是帶狀皰疹嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為皰疹消失后依然存在神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)、劇烈、頑固的難治性疼痛，病程常持續(xù)數(shù)月致數(shù)年，嚴重者疼痛甚至可達到數(shù)十年［1］，常伴隨失眠、焦慮、抑郁，會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛還可導(dǎo)致尿潴留、尿失禁。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。加巴噴丁(Gabapentin。GBP)的化學(xué)名為1一(氨甲基)環(huán)己烷乙酸，于1995年被FDA批準用于癲癇治療的輔助用藥，臨床證實加巴噴丁可以明顯減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛引起的疼痛，改善患者生活質(zhì)量，本研究觀察小劑量加巴噴丁(900mg/d)聯(lián)合經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2012年12就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科有完整資料的會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者19例，其中男8例，女11例，年齡39-75歲，平均59.6±16.4歲，病程1個月至5年，平均11.3±3.7個月，視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)≥7分，對治療藥物及神經(jīng)阻滯無禁忌。

1.2 治療方法：口服加巴噴丁膠囊，第1天睡前服用300mg，第2天增至300mg，每天2次，第3天增至300mg，每天3次，此后維持此劑量服用，如出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或不能耐受者逐漸減量直至停止用藥。

奇神經(jīng)節(jié)節(jié)阻滯：取側(cè)臥位，屈髖屈膝，常規(guī)消毒鋪單，在C型臂監(jiān)視下于骶尾關(guān)節(jié)后正中用22G腰穿針垂直穿刺，穿刺骶尾椎間盤時有明顯澀針感，繼續(xù)緩慢進針至有突破感或落空感后停止進針，注入造影劑(碘海醇)2mL，側(cè)位觀察造影劑在直腸后壁與尾椎前壁間，正位造影劑覆蓋第一尾椎或達到第二尾椎上部，調(diào)整針尖斜面朝向尾側(cè)，注入1%利多卡因4mL(內(nèi)含曲安奈德才20-30mg)。觀察30min無不適方可返回病房。1-2次為1個療程。

所有患者治療前均行血壓、血糖、心電圖、出凝血時間檢查無異常，向患者明確告知奇神經(jīng)節(jié)阻滯的風(fēng)險、并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書。操作前開放靜脈通路，術(shù)中及術(shù)后進行血壓、指氧、心電圖監(jiān)測，以保證患者安全。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評定：采用模擬視覺評分法(Visual analogue scale，VAS)，使用VAS尺，尺正面有可移動標尺，背面有0至10的數(shù)字，0表示無痛，10表示最痛，患者移動標尺表示自己感受到的疼痛，醫(yī)師可從背面直接看到具體的VAS數(shù)字。VAS是一種簡單、有效評估疼痛程度的測量方法。

1.3.2 功能障礙評定：采用疼痛障礙指數(shù)(Pain disability index，PDI)測定帶狀皰疹后神經(jīng)痛對患者日常生活的影響，最高70分，最低0分，分值越高障礙越明顯。

1.3.3 睡眠質(zhì)量評定：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進行睡眠質(zhì)量評估，由7項18個條目組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能等，每項0-3分，7項之和為PSQI總分，范圍0-21分，判斷睡眠障礙的臨界分值為大于7分，總分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥、風(fēng)險。應(yīng)用加巴噴丁的不良反應(yīng)及患者對加巴噴丁耐受性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例與治療前相比較，患者疼痛明顯緩解(VAS評分：P＜0.01)，功能障礙與睡眠質(zhì)量均得到顯著改善(PDI評分：P＜0.01，PSQI評分：P ＜0.01)，其中 4 例出現(xiàn)眩暈，1 例出現(xiàn)惡心，未作特殊處理，2周后癥狀逐漸消失，未見其它不良反應(yīng)，患者對加巴噴丁耐受較好。所有奇神經(jīng)節(jié)阻滯均為一次性穿刺成功，無出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，無運動、感覺功能障礙，無排尿、排便障礙，1例出現(xiàn)局部不適，考慮為穿刺所致，1周后未作特殊處理緩解。

表1 治療前后效果比較

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛為帶狀皰疹的嚴重并發(fā)癥，涉及多種疼痛的病理生理學(xué)機制，可存在多種不同疼痛類型，包括痛覺過敏與痛覺異常，作為神經(jīng)痛領(lǐng)域最有代表性的疼痛疾病之一的帶狀皰疹后神經(jīng)痛仍然是臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)［2］，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的成因復(fù)雜，研究表明可能與中樞敏化、中樞去抑制、下行易化系統(tǒng)激活等中樞因素相關(guān)，也與損傷的外周傳人纖維的異位放電、相鄰的未損傷纖維的興奮性增加及運動神經(jīng)元損傷有關(guān)［3］。

加巴噴丁(1一(氨甲基)環(huán)己烷乙酸)是新型抗癲癇藥，1995年被FDA批準用于癲癇治療的輔助用藥，隨后的研究發(fā)現(xiàn)：加巴噴丁的鎮(zhèn)痛效果明顯，尤其是針對神經(jīng)病理性疼痛［4］，且不會引起嚴重的用藥不適，對帶狀皰疹后神經(jīng)痛引起的異常疼痛與灼痛效果優(yōu)于抗抑郁藥及其它抗癲癇藥，2002年5月，Pfrizer公司生產(chǎn)的加巴噴丁獲美國FDA許可用于皰疹后神經(jīng)痛治療。加巴噴丁被推薦治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的首選藥物，治療機制未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：①對N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-as-partate，NMDA)受體的拮抗作用，抑制興奮性氨基酸的釋放激活NMDA受體，使神經(jīng)元的突觸活動頻率降低;②抑制Y-基丁酸(gamma-minobudyfic acid，GABA)介導(dǎo)的傳人通路，從而減少興奮性傳人信號，加巴噴丁還可以增加GABA的合成，并減少其降解;產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用;③對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)鈣通道的拮抗作用與對外周神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。但是更多的證據(jù)傾向于對NMDA受體及鈣通道的抑制作用［5］。加巴噴丁的耐受性很好，Irving GA等通過對照研究認為：加巴噴丁用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療平均值與實驗室檢查無治療相關(guān)不良事件發(fā)生，與對照組相比較，生命體征相似［6］。加巴噴丁的主要不良反應(yīng)是眩暈、惡心及瞌睡，對于大多數(shù)病人，不良反應(yīng)在治療4-5周后迅速減少［7］。本組病例由于應(yīng)用劑量較小，有4例出現(xiàn)眩暈，1例出現(xiàn)惡心，未經(jīng)特殊處理，2周后癥狀消失。本研究采用300mg/次，3次/d，此劑量生物利用度為60%，為生物利用度較高水平，并且保證了穩(wěn)定的血藥濃度，治療期間患者的疼痛緩解、睡眠質(zhì)量得到很好改善［8］。

奇神經(jīng)節(jié)(Ganglion impar)又稱為Walther神經(jīng)節(jié)，是腰椎旁成對交感神經(jīng)鏈的末端匯合而成。是腹膜后的獨立結(jié)構(gòu)，位于骶尾關(guān)節(jié)前方，主要負責(zé)會陰部傷害性感覺及交感神經(jīng)疼痛信號的傳遞，來自交感神經(jīng)的會陰部疼痛其疼痛源可能來自奇神經(jīng)節(jié)，至少與奇神經(jīng)節(jié)部分相關(guān)［9］，奇神經(jīng)節(jié)被阻滯后，可以直接阻斷疼痛信號的傳遞，直接緩解疼痛，降低機體應(yīng)激，還可以緩解交感神經(jīng)緊張狀態(tài)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，此外，還可以擴張支配區(qū)的血管，增加局部血流。Plancarte［10］等于1990年首先報導(dǎo)奇神經(jīng)節(jié)阻滯/毀損治療會陰部疼痛并取得良好效果，奇神經(jīng)節(jié)阻滯入路主要有經(jīng)肛尾韌帶及經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)兩種，經(jīng)肛尾韌帶入路穿刺針不易置于背正中線，反復(fù)穿刺可引起患者不適，并有可能造成局部組織血腫及直腸穿孔風(fēng)險［11］。Wemm和Saberski首先論述了經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的可行性、有效性及安全性并指出該方法具有操作簡便、易于掌握，療效確切等優(yōu)點。本組所有操作均一次性成功，無出血、感染，無感覺、運動障礙，無排便、排尿障礙。1例局部不適，未做處理后緩解。

對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療常常不夠滿意，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者多為老年人，常不能耐受藥物的副作用，超過半數(shù)的病人需要其它種類的治療。神經(jīng)阻滯療法是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要手段，也是最有效的手段之一，對頑固的會陰部疼痛，阻滯軀體神經(jīng)效果欠佳，采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療會陰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果確切、操作簡單，減少加巴噴丁用量，二者相輔相承，相對于單純應(yīng)用加巴噴丁或神經(jīng)阻滯相比，治療效果更明顯，不良反應(yīng)更少、更輕微，可以明顯改善患者生活質(zhì)量。

［1］Neogi M，Basak S，Ghosh D，et al.A randomized doubleblind placebo-controlled clinical study on the effects of gabapentin premedication on hemodynamic stability during laparoscopic cholecystectomy［J］.Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(4)：456-459.

［2］王家雙.如何認識帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(4)：193.

［3］黎光明，許小明.神經(jīng)病理性疼痛的機制及治療研究進展［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(6)：135-139.

［4］魯文莉，李冬雪，李文勝，等.加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，14(13)：127-128.

［5］BennettM I，Simpson KH.Cabapenetin in the treatment of neuro-pathic pain［J］.Palliat Med，2004，1(18)：5-11.

［6］Irving GA，Sweeney M.Tolerability and safety of gastroretentive once-daily gabapentin tablets for the treatment of postherpetic neuralgia［J］.Pain Res，2012;5：203-208.

［7］Gupta A，Li S.Safety and efficacy of once-daily gastroretentive gabapentin in patients with postherapeutic neuralgia aged 75 years and over［J］.Drugs Aging，2013，26.

［8］王凌，譚憲湖，肖少華.神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(27)：3-6.

［9］孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.702.

［10］Plancarte R，Amescua C，Patt RB.Presacral blockade of the ganglion of Walther(ganglion impar)［J］.Anesthesiology，1990，73(2)：751.

［11］賈和平，金瑞林，李英杰，等.經(jīng)骶尾椎間盤穿刺毀損奇神經(jīng)節(jié)對會陰部晚期癌痛患者的療效［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(4)：376-377.