關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察

金成輝

(遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis OA)是一種常見疾病，嚴(yán)重影響人們的生活。OA常累及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜及軟骨下骨等組織［1，2］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能幫助關(guān)節(jié)軟骨愈合及再生，改善關(guān)節(jié)功能［2］。我科自2011年9月至2012年12月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療OA患者117例(158膝)，取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組OA患者117例(158膝)，男49例，女68例，年齡49－72歲，平均60.7歲，發(fā)病時間2－21年，平均5.2年，其中左膝71例，右膝87例。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)間隙及髕骨壓痛，尤其是上下樓時明顯，關(guān)節(jié)腔積液。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國風(fēng)濕學(xué)會建議OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)活動范圍伸直受限小于20°，屈曲大于90°;X線可見骨贅生成，但無關(guān)節(jié)間隙狹窄;內(nèi)翻或外翻畸形小于5°，Q角小于20°;關(guān)節(jié)未行外科手術(shù)治療;肌力、肌張力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為X線顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性改變，較為嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形和Q角改變;髕股關(guān)節(jié)病變者;有嚴(yán)重高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病及不適合手術(shù)的患者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者等［3］。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理：硬膜外麻醉下，常規(guī)髕下AM、AL入路。根據(jù)鏡下關(guān)節(jié)軟骨所見采取滑膜增生組織刨削，半月修整或成形，剝離的關(guān)節(jié)軟骨及游離體取出，骨缺損的關(guān)節(jié)面射頻消融等。大量生理鹽水沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉1支，2.5mL，加壓包扎。以后每周注射1次，連續(xù)3－5周。術(shù)后第1天行股四頭肌等長收縮及踝泵練習(xí)，48h拔出引流后行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1周拆線。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計學(xué)分析：Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛(25分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)、關(guān)節(jié)絞鎖(15分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)、跛行(5分)、負(fù)重(5分)，深蹲(5分)，總計100分。評分＞87分定為優(yōu)，77－86分為良，67－76分為中，評分＜66分為差。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)OA治療前后Lysholm評分比較

3 討論

上世紀(jì)60年代末，日本及歐美國家開始利用關(guān)節(jié)鏡對OA患者進(jìn)行治療。70年代后期傳人我國，北京積水潭醫(yī)院翟桂華在國內(nèi)首先報道這一新技術(shù)和方法。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下治療OA越來越受重視［4］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)鍵在于保留完整的半月板，對粗糙不平退化的軟骨切到骨面并磨平到表面出血為止，使日后逐漸形成纖維軟骨，但要盡量將軟骨面保留，以免損傷過大。OA的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的退變。軟骨及下骨的破壞導(dǎo)致了滑膜充血水腫，軟骨龜裂及軟骨下骨裸露等發(fā)生。在重力作用下及運(yùn)動的碰撞磨損后，骨質(zhì)硬化，骨贅代償增生，從而引起疼痛及積液的生成。也累計了關(guān)節(jié)內(nèi)其余的組織，如半月板及交叉韌帶等［5］。早期OA患者通過關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)軟骨已經(jīng)發(fā)生改變，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎塊及增生骨塊，修整半月板，減少關(guān)節(jié)的機(jī)械摩擦;清除炎性滑膜，減少炎性介質(zhì)的分泌，減輕疼痛，恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能，從而緩解了早中期OA的病情進(jìn)展。但對于晚期或高齡患者，軟骨及軟骨下骨損傷嚴(yán)重，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能會加重病情［6］。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的主要成分，與蛋白糖亞單位結(jié)合，構(gòu)成蛋白多糖聚合物，形成軟骨基質(zhì)。腔內(nèi)注射后能改善組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，很好的促進(jìn)了關(guān)節(jié)軟骨的愈合。玻璃酸鈉還具有屏障作用，能夠使痛覺感受器屏蔽，使致炎和致痛物質(zhì)消除［7］。由于非甾體抗炎藥等(NSAIDs)在OA的應(yīng)用方面，尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。由于OA大部分為老年患者，主要考慮到其對胃腸道和腎臟的毒副作用影響。所以，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉為OA患者帶來福祉。

此外，外源性補(bǔ)充玻璃酸鈉可以改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的“真空”現(xiàn)象，增強(qiáng)潤滑功能，減少組織的摩擦，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用。但在治療過程中應(yīng)注意選擇好適應(yīng)證;注射時應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格無菌操作，注射后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的發(fā)生;確保準(zhǔn)確注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔，不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織及脂肪墊中。在把握好手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)清理關(guān)節(jié)，配合應(yīng)用腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，能夠有效的改善OA患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理配合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎值得臨床推廣。

［1］Raveendhara R，Elizaveta E，Matthew C，et al.Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis：A systematic review and meta- analysis［J］.Seminars in Arthritis and Rheumatism，2013，2：1-7.

［2］H.Ozlem，Ahmet O，Cenk Y，et al.Evaluation of bee venom and hyaluronic acid in the intra－articular treatment of osteoarthritis in an experimental rabbit model［J］.2012，93(2)：488－493.

［3］丁搖健，楊家輝，程義權(quán)，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(3)：299－300.

［4］李貴山，陶冶，徐水養(yǎng)，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的體會［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(19)：1504－1505.

［5］Amir K，Timothy L，David W，et al.The efficacy of plateletrich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis：a systematic review with quantitative synthesis［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2013，29(12)：2037-2048.

［6］Jaskarndip C，Allan E，Christopher G，et al.Outcomes of osteochondral allograft transplantation in the knee［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2013，29(3)：575-588.

［7］R.R.Bannuru，N.S.Natov，U.R.Dasi，et al.Therapeutic trajectory following intra－articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis e meta- analysis［J］.Osteoarthritis and Cartilage，2011，19：611-619.