我院206例藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析

陳 沫

(楚雄州人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，云南楚雄 675000)

開展藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)工作是加強(qiáng)藥品管理、合理用藥和提高醫(yī)療水平的重要手段，也是保證患者安全用藥的重要措施。為進(jìn)一步提高醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)水平，對(duì)我院206例ADR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)ADR的一般規(guī)律與特點(diǎn)，促進(jìn)臨床合理用藥，減少和避免ADR的發(fā)生。

1 資料與方法

收集2006年-2012年我院自愿呈報(bào)的206例ADR報(bào)告，采用衛(wèi)生部ADR監(jiān)測(cè)中心的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者一般情況、藥品種類、臨床表現(xiàn)、給藥途徑、ADR涉及器官/系統(tǒng)、報(bào)告人職業(yè)及科室分布等進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。

2 結(jié)果

2.1 報(bào)告人職業(yè)和科室分布 醫(yī)生上報(bào)39例，占18.9%;護(hù)士上報(bào)163例，占79.1%;藥師上報(bào)4例，占1.9%。ADR報(bào)告分布于全院25個(gè)科室，其中住院患者128例，占62.1%，門診患者78例，占37.9%。見表1。

表1 ADR上報(bào)科室分布情況

2.2 患者情況

2.2.1 患者人口學(xué)特征(年齡、性別):見表2(2例不詳)。

表2 患者人口學(xué)特征

2.2.2 患者過敏史:11名患者存在藥物過敏史，青霉素3例、磺胺3例、阿昔洛韋1例、消旋山莨菪堿1例、尖吻蝮蛇血凝酶1例，其余2例過敏史不詳。

2.3 用藥情況分析

2.3.1 引起ADR的藥物:上報(bào)的ADR涉及中成藥61例次;非中成藥193例次，其中抗菌藥物81例次。引起ADR的非中成藥物分類及構(gòu)成比見表3。

表3 引起ADR的非中成藥物

2.3.2 引起ADR的聯(lián)合用藥情況:使用單藥引起ADR 77例(37.4%);兩種藥物聯(lián)用57例(27.7%);三種藥物聯(lián)用35例(17.0%);四種以上藥物聯(lián)用32例(15.5%);5例不詳。我院?jiǎn)嗡幰鸬腁DR比例較高，可能與監(jiān)測(cè)員上報(bào)時(shí)的主觀認(rèn)定有關(guān)，并不能說明使用單藥比多藥聯(lián)用ADR發(fā)生率高。

2.3.3 引起ADR的給藥途徑:靜脈滴注引起ADR 192例(93.2%)，其中涉及中成藥使用上報(bào)的ADR均為靜脈滴注，皮下注射11例(5.3%)，口服3 例(1.5%)。

2.3.4 ADR發(fā)生時(shí)間:最短2min，最長(zhǎng)6d。30min內(nèi)發(fā)生94 例(45.6%)，30min-1h 發(fā) 生60 例(29.1%)，1h-24h 發(fā)生38 例(18.4%)，超過24h 7 例(3.4%)，7 例不詳。

2.4 藥物不良反應(yīng)/事件分析

2.4.1 ADR涉及的系統(tǒng)和器官:見表4。

表4 ADR涉及的系統(tǒng)和器官

2.4.2 ADR轉(zhuǎn)歸與關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià):治愈90例(43.7%)，好轉(zhuǎn)102例(49.5%)，病程延長(zhǎng)8例(3.9%)，死亡2例(1.0%)，不詳4例(1.9%)。所有上報(bào)的不良反應(yīng)中關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)大多判定為“可能”，ADR的轉(zhuǎn)歸基本為“好轉(zhuǎn)”。

3 討論

3.1 監(jiān)測(cè)員在ADR監(jiān)測(cè)中的作用特點(diǎn) 醫(yī)院ADR的監(jiān)測(cè)員基本由科室的醫(yī)生和護(hù)士組成，他們是不良反應(yīng)的上報(bào)主體。本組資料中護(hù)士ADR上報(bào)率很高(79.1%)，原因可能是護(hù)士與患者交流密切，能及時(shí)獲得患者在藥物使用過程中ADR發(fā)生的直觀表現(xiàn)和快速反應(yīng)。醫(yī)生在詢問病史時(shí)，極易獲取患者用藥史、藥物及食物過敏史等藥物使用信息，能從臨床的角度分析ADR與原患疾病的關(guān)聯(lián)。臨床上聯(lián)合用藥比較常見，但監(jiān)測(cè)員比較關(guān)注嚴(yán)重、罕見的ADR，對(duì)皮膚及附件、消化系統(tǒng)、全身系統(tǒng)(神經(jīng)系統(tǒng))等癥狀為主的常見ADR較為輕視，難以區(qū)分一些比較隱蔽的ADR。臨床藥師在參與臨床治療工作中，能從藥學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)藥物遲發(fā)性或蓄積毒性導(dǎo)致的ADR，同時(shí)從藥物配伍禁忌和相互作用等方面，分析癥狀產(chǎn)生的原因，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)正確看待ADR，分析ADR發(fā)生的原因，為臨床安全、合理用藥提供技術(shù)支持。

3.2 患者特征對(duì)ADR的影響

3.2.1 人口學(xué)特征對(duì)ADR的影響:本組資料中我院男女ADR發(fā)生比例大致相同，ADR發(fā)生數(shù)量無性別差異。在各年齡段中，60歲以上的老年患者(56例/27.5%)、30-50歲青壯年患者(68例/33.3%)和10歲以下患兒(26例/12.8%)所占比例較高。原因可能是老年患者生理機(jī)能逐漸減退，藥物在體內(nèi)分布、代謝和排泄能力均降低，對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，易造成蓄積中毒;且老年患者多種疾病并存，聯(lián)合用藥的現(xiàn)象較為普遍，藥物相互作用使ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者的關(guān)注已成為ADR研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。本組中成年患者ADR的比例較大，原因可能與該年齡段患者免疫應(yīng)答較強(qiáng)和藥物的不合理應(yīng)用有關(guān)。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛時(shí)期，各個(gè)器官尚未發(fā)育成熟，組織器官功能尚未完善，對(duì)藥物的耐受差、敏感性較強(qiáng)，容易誘發(fā)過敏反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重傷害[1]。針對(duì)上述情況，建議醫(yī)生在用藥前關(guān)注重點(diǎn)人群和藥物相互作用等綜合因素，根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)合理用藥;同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)ADR高發(fā)人群的用藥監(jiān)測(cè)，降低ADR的發(fā)生。

3.2.2 過敏史對(duì)ADR的影響:有家族或既往藥物過敏史及高敏體質(zhì)的患者，ADR發(fā)生率較高。本組資料中，1例患者曾因靜滴尖吻蝮蛇血凝酶時(shí)產(chǎn)生皮疹，未引起重視，再次使用時(shí)出現(xiàn)多器官反應(yīng)，累及皮膚、消化及心血管系統(tǒng)。1例患者因既往用藥過敏史陳述不清，再次使用阿昔洛韋后發(fā)生ADR。因此，醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)注意仔細(xì)詢問患者的過敏史(包括藥物、食物和其它因素)并記錄于病歷中，同時(shí)告知患者相關(guān)情況，避免患者再次使用同一藥物或同類藥物時(shí)發(fā)生ADR。

3.3 藥物引起ADR的特點(diǎn)

3.3.1 抗菌藥物引起的不良反應(yīng):193例非中成藥上報(bào)的不良反應(yīng)中有81例次是因使用抗菌藥物引起的ADR，其中以頭孢及青霉素類、喹諾酮類為主。ADR發(fā)生數(shù)量與抗菌藥物的臨床使用率密切相關(guān)[2]。頭孢菌素類、青霉素類均屬于β-內(nèi)酰胺類，該類藥物療效確切、抗菌譜廣、毒副作用小，臨床上使用廣泛，由其導(dǎo)致的ADR主要是過敏反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害。喹諾酮類因抗菌譜廣、療效顯著、使用方便等顯著特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用僅次于β-內(nèi)酰胺類。近年來喹諾酮類藥物致ADR的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，其導(dǎo)致的皮膚損害、神經(jīng)毒性、腎損害不容小視。臨床上使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循“最小有效劑量、最短必須療程”的用藥原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)和藥物的作用特點(diǎn)用藥，避免或減少無指征的預(yù)防用藥、盲目用藥以及大劑量用藥，以減少ADR的發(fā)生。

3.3.2 中藥注射劑的不良反應(yīng):61例使用中成藥的ADR均為中藥注射劑靜脈滴注，占24.0%。其中1例患者因靜滴注射用葛根素，引發(fā)急性溶血性貧血，導(dǎo)致患者死亡;1例患者靜滴參附注射液，導(dǎo)致患者全身多臟器衰竭、血細(xì)胞、肝腎功能異常。中藥注射劑成分復(fù)雜，含有許多大分子物質(zhì)，大劑量靜脈輸注后，未除盡的半抗原物質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合后會(huì)導(dǎo)致過敏反應(yīng)，尤其是年老、體弱、多病的患者，輕者發(fā)生皮疹，重者可發(fā)生過敏性休克[3]?；颊呤褂弥兴幾⑸湟呵皯?yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，參照說明書使用，并建議中藥注射劑盡量單獨(dú)使用，不與其它注射劑混合滴注。

3.4 給藥途徑對(duì)ADR的影響 靜脈給藥相對(duì)于其它給藥方式更容易發(fā)生ADR，占92.7%。靜脈注射液的滲透壓、pH值、內(nèi)毒素均可能成為引發(fā)ADR的重要因素，同時(shí)與藥物的配制過程、藥物濃度、藥液的放置等關(guān)系密切。靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，輸入量大、給藥時(shí)間長(zhǎng)、配伍復(fù)雜等原因，加之輸液過程中主、客觀上的失誤，均有可能導(dǎo)致不同程度的ADR[4]。我院自靜脈藥物配置中心(PIVAS)成立后，寒戰(zhàn)、發(fā)熱等ADR發(fā)生率明顯下降，由此可見藥物配制環(huán)節(jié)的嚴(yán)格控制是非常關(guān)鍵和有效的?？诜盟庍t發(fā)性ADR雖常見，但不易與所患疾病區(qū)別，故口服ADR上報(bào)率不高。為此，在不影響治療療效的前提下盡量選擇合理、安全的給藥方式，皮下、肌注、口服用藥相對(duì)安全，應(yīng)盡量減少靜脈給藥。

3.5 ADR涉及的系統(tǒng)及發(fā)生時(shí)間 ADR主要涉及皮膚及附件、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)(201/237，占84.8%)，累及以上系統(tǒng)時(shí)癥狀比較典型，易于觀察和確定與藥物的關(guān)聯(lián)性。門診和住院患者靜脈用藥率較高，不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間較短，1h內(nèi)ADR發(fā)生率高(154/206，占74.7%)，易于發(fā)現(xiàn)。因此，靜脈給藥初始1h內(nèi)，尤其是半小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意密切觀察患者，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)護(hù)。

隨著臨床用藥品種的不斷增加，加強(qiáng)對(duì)ADR的監(jiān)控尤為重要，安全、合理用藥是一個(gè)涉及醫(yī)、護(hù)、藥、生產(chǎn)廠家、監(jiān)管部門等各方面的系統(tǒng)工程。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)ADR出現(xiàn)頻次較高的藥物仔細(xì)分析，尋找規(guī)律，及時(shí)反饋給臨床，為臨床制定合理用藥方案、避免ADR的再次發(fā)生提供依據(jù)[5]。要進(jìn)一步完善ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和處理系統(tǒng)，制定完善、標(biāo)準(zhǔn)化的ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)測(cè)人員對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥各級(jí)人員的培訓(xùn)，將ADR上報(bào)納入藥事質(zhì)量管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)完善、自覺、自愿的ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告體系。

[1]楊麗君，鄧建雄，林國(guó)良，等.323例兒童嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].藥物警戒，2008，5(4):225-230.

[2]王槐芾，龍恩武，童榮生.293例抗菌藥物不良反應(yīng)相關(guān)因素分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32(1):35-38.

[3]王貴田.中藥注射劑引起不良反應(yīng)因素的分析[J].中國(guó)藥師，2001，4(5):384.

[4]李兆秀.靜脈給藥的安全管理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20(12):87.

[5]郝立志，宮淑艷.藥物不良反應(yīng)報(bào)告123例分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(1):62-63.