作戰(zhàn)人員肌肉骨骼損傷的預(yù)防研究進(jìn)展

馬繼政，夏傳高，張愛(ài)軍

作戰(zhàn)人員肌肉骨骼損傷的預(yù)防研究進(jìn)展

馬繼政1，夏傳高2，張愛(ài)軍1

損傷是軍隊(duì)的主要危險(xiǎn)因素，損傷可發(fā)生在直接作戰(zhàn)或非戰(zhàn)爭(zhēng)行動(dòng)，也可發(fā)生在部署期間或其它的軍事行動(dòng)和訓(xùn)練。損傷產(chǎn)生的結(jié)果是損失作戰(zhàn)人員（或值勤天數(shù)）、醫(yī)療費(fèi)用，影響個(gè)體的生活質(zhì)量。作戰(zhàn)人員最常見(jiàn)的損傷類型為肌肉骨骼損傷。認(rèn)清損傷類型和可能的原因，有助于制定損傷的預(yù)防策略，減少損傷的發(fā)生率，分配必須的康復(fù)資源，促進(jìn)早日回歸。

康復(fù)；損傷；預(yù)防；作戰(zhàn)人員

損傷是一只軍隊(duì)的主要危險(xiǎn)因素，損傷可發(fā)生在直接作戰(zhàn)或非戰(zhàn)爭(zhēng)行動(dòng)，也可發(fā)生在部署期間或其它的軍事行動(dòng)和訓(xùn)練[1]。損傷產(chǎn)生的結(jié)果是損失作戰(zhàn)人員（或值勤天數(shù)）、醫(yī)療費(fèi)用，影響個(gè)體的生活質(zhì)量。因此，認(rèn)清損傷類型和可能發(fā)生的原因，有助于制定損傷的預(yù)防策略，減少損傷的發(fā)生率，分配必須的康復(fù)資源，促進(jìn)早日回歸。作戰(zhàn)人員最常見(jiàn)的損傷類型為肌肉骨骼損傷（Musculoskeletal injuries，MSIs），采取針對(duì)性的MSIs

預(yù)防策略是有必要的。

1 肌肉骨骼損傷范疇和發(fā)生率

肌肉骨骼損傷范圍較廣，涉及到骨骼肌、神經(jīng)、韌帶和骨組織。損傷可能是急性的（外傷）或由重復(fù)性應(yīng)激引起（過(guò)度使用），傾向于短暫、再發(fā)，向慢性病的方向發(fā)展。這類損傷包括肌肉拉傷、擦傷、肌腱病、筋膜炎、滑囊炎、肌肉、肌腱撕裂和斷裂、關(guān)節(jié)扭傷、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)脫臼、骨折、軟骨損傷和應(yīng)力性骨折。Jones等人[2]報(bào)道2006年在所有的陸軍人員中，MSIs就診的病人排在所有就診的病人（＞195萬(wàn)）首位，比排在第二位的精神障礙高出2-3倍。2010年部署和非部署的服役人員MSIs顯著增加，占所有就診的病人30％，第二位為精神障礙占15％[3]。整個(gè)美國(guó)陸軍，在20年期間（1980-2002），醫(yī)療殘疾的支付率增加7-8倍，MSIs占這些支付的70％，精神健康和神經(jīng)類型的殘疾占支付的11％[4]。Cohen等人[5]評(píng)定了3年期間（2004-2007），從伊拉克和阿富汗醫(yī)學(xué)撤離情況，結(jié)果顯示有34，006人員撤離，其中最常見(jiàn)的撤離原因是非戰(zhàn)斗性MSI損傷，占24％。非戰(zhàn)斗性損傷限定為損傷，不是由敵人引起，但是包括軍事行動(dòng)或戰(zhàn)斗情況下形成的損傷。戰(zhàn)斗損傷占撤離人員的14％。部署在伊拉克的美國(guó)陸軍作戰(zhàn)旅（4，122）有1，324非戰(zhàn)斗損傷，MSIs占這些損傷50％[6]。

另外，在8-9周的基礎(chǔ)戰(zhàn)斗訓(xùn)練（Basic Combat Training，BCT），MSIs也顯示出較高的發(fā)生率。Bell等人[7]研究報(bào)道在BCT期間，27％男性人員和57％的女性人員經(jīng)歷損傷≥1次。Knapik等人[8]報(bào)道完成BCT，男性和女性人員損傷發(fā)生率分別為0.56和1.16/每天每百人。在BCT期間，較高損傷發(fā)生率可導(dǎo)致訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)，一些甚至永久的從軍事服役中撤離。

一項(xiàng)研究調(diào)查了158名進(jìn)行損傷矯正治療的準(zhǔn)備部署的作戰(zhàn)人員的情況[9]。在部署到伊拉克前和整個(gè)部署期間，追蹤損傷士兵3個(gè)月，盡管依從康復(fù)人員，但99名（62.7％）士兵不能夠部署，35名士兵能夠及時(shí)部署，6名損傷人員在最初部署3個(gè)月后，才加入部隊(duì)。進(jìn)一步分析結(jié)果表明脊椎損傷的士兵最難于康復(fù)，不部署的可能性最高。另外，行為健康和其它的健康問(wèn)題排在第2，阻礙部署，盡管已從最初的醫(yī)學(xué)條件中恢復(fù)。

一些研究調(diào)查了MSIs損傷的類型和部位。整個(gè)軍隊(duì)，所有的服役人員，脊椎或下腰痛損傷占MSIs損傷40％，下肢損傷占總損傷80％[10]。上肢損傷僅占總損傷的14％。這一結(jié)果和BCT相關(guān)的損傷類似。另外，部署部隊(duì)下腰痛、腹部和下肢損傷是MSIs損傷主要的部位。最近，Boy[11]分析了部署在阿富汗15個(gè)月，步兵作戰(zhàn)旅損傷的診斷和部位，結(jié)果顯示MSIs最常見(jiàn)的診斷是機(jī)械性的下腰痛（19.4％），踝扭傷占11.6％，膝關(guān)節(jié)疼痛占4.3％。損傷部位的數(shù)據(jù)分析顯示大部分的病情涉及到脊椎（30.7％），這些損傷70％發(fā)生在腰椎。踝和膝部損傷同總損傷的位點(diǎn)相似。

2 已發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

目前，已發(fā)現(xiàn)MSIs的一些主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1[12,13]。這些危險(xiǎn)因素，一些可以糾正的，如跑步的里程、有氧體適能水平和煙草。在這些因素中，最重要的危險(xiǎn)因素是性別，通常在BCT期間，女性MSIs顯著高于男性。但是，一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是：如果一組與男性具有相同最大氧耗的女性與男性人員相比，損傷發(fā)生率類似。因此，女性MSIs損傷率增加可能是源于有氧體適能，而不是性別。

在軍隊(duì)，前期損傷這一危險(xiǎn)因素對(duì)MSIs損傷具有放大的負(fù)效應(yīng)[14]。具有前期踝扭傷的個(gè)體，重復(fù)性的下肢損傷概率增加30-50％[15]。Hill等人[16]研究認(rèn)為有過(guò)前期膝損傷史的個(gè)體，膝關(guān)節(jié)損傷的再發(fā)生率增加7-10倍。認(rèn)識(shí)到這些損傷的部位特異性非常重要，表明這2個(gè)損傷之間存在因素聯(lián)系。另外，再損傷問(wèn)題可能是一些個(gè)體存在MSI一般的易患病的體質(zhì)（如低有氧體適能）。這一發(fā)現(xiàn)意味著在BCT期間可見(jiàn)的高發(fā)的損傷率，可能顯著增加隨后服役生涯損傷的發(fā)生率。因此，其中一個(gè)重要的情況是在BCT期間，盡量減輕MSIs。

表1 在軍隊(duì)有顯著證據(jù)支撐肌肉骨骼損傷的危險(xiǎn)因素[12,13]

兩項(xiàng)研究評(píng)定了高級(jí)單兵訓(xùn)練（Advanced Individual Training，AIT）MSI發(fā)生率[17,18]。Grier等人[17]評(píng)定了進(jìn)入AIT訓(xùn)練階段，士兵損傷情況，研究結(jié)果顯示時(shí)間缺失損傷發(fā)生率男性為31％，女性為54％。男性和女性損傷損傷的危險(xiǎn)因素為種族、慢的2英里跑的成績(jī)和前期損傷（自我陳述）。在男性人員中，美國(guó)黑人和損傷密切相關(guān)；女性人員中，美國(guó)白人和損傷密切相關(guān)。另外，研究結(jié)果顯示美軍體適能測(cè)試中仰臥起坐的成績(jī)和吸煙史是男性人員的危險(xiǎn)因素。為了減少AIT損傷的發(fā)生率，研究建議應(yīng)進(jìn)行戒煙指導(dǎo)以及預(yù)先進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)。

當(dāng)成千上萬(wàn)名的服役人員需要部署，上百萬(wàn)的士兵業(yè)已部署，非戰(zhàn)斗性MSIs高發(fā)于戰(zhàn)區(qū)。企圖發(fā)現(xiàn)與作戰(zhàn)和部署相關(guān)MSIs研究已經(jīng)開(kāi)展。最近，研究揭示在部署期間，每天穿防彈衣的時(shí)間、攜帶裝備的重量、每天行走的里數(shù)均和MSIs發(fā)生率顯著相關(guān)[19]。和服役人員過(guò)早退役相關(guān)的一個(gè)危險(xiǎn)因素是高體指數(shù)（BMI）。Packnett等人[20]研究顯示從軍中進(jìn)行醫(yī)學(xué)撤離士兵的BMI呈“U型”，擁有高體指數(shù)或低體指數(shù)的士兵離開(kāi)軍中的可能性最大。

橫紋肌溶解是MSIs嚴(yán)重的損傷之一，可完全破壞肌肉組織，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭和死亡。與普通人群相比，橫紋肌溶解在服役人員中高發(fā)。軍中流行病學(xué)的資料顯示橫紋肌溶解最可能發(fā)生在小于90天服役期間（BCT期間或之后）[18]。另外一個(gè)關(guān)鍵的發(fā)現(xiàn)是前期有過(guò)熱損傷的士兵（熱痙攣、熱衰竭、熱休克），發(fā)生橫紋肌溶解的可能性增加22倍[21]。

3 肌肉骨骼損傷的預(yù)防

盡管在軍隊(duì)中預(yù)防MSIs非常重要。從歷史上看，損傷的預(yù)防措施基于傳統(tǒng)和常識(shí)。但是，最近幾年開(kāi)始驗(yàn)證和證實(shí)MSI預(yù)防措施的有效性，并受到軍隊(duì)相關(guān)組織的極大支持，評(píng)估干預(yù)措施降低MSIs有效性。一些傳統(tǒng)的措施并不受到實(shí)際研究所支持，如牽拉、準(zhǔn)備活動(dòng)、鞋子的類型和使用時(shí)間、目標(biāo)肌群的強(qiáng)化[12,13]。

表2 目的用來(lái)降低肌肉骨骼損傷的干預(yù)措施[12,13]

預(yù)防MSIs，美國(guó)陸軍醫(yī)學(xué)部門(mén)具有優(yōu)先權(quán)，但是大部分預(yù)防的策略存在挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)包括現(xiàn)實(shí)性—軍事行動(dòng)固有的危險(xiǎn)和需求。戰(zhàn)斗的成功基于經(jīng)過(guò)高水平訓(xùn)練的士兵，進(jìn)行極端的身體和心理上準(zhǔn)備，以其完成軍事任務(wù)。另外，在嚴(yán)峻的環(huán)境下，作戰(zhàn)時(shí)常持續(xù)幾個(gè)月，需要肌體維持功能。持續(xù)軍事行動(dòng)改變睡眠周期、有限的能量攝取、以及極端的重體力工作。這些需求生理結(jié)果是合成代謝減少，分解代謝增加，骨骼肌和骨質(zhì)減少[22]。由于軍事行動(dòng)固有的本性，很難完全降低MSIs的危險(xiǎn)因素。降低MSIs的預(yù)防策略通常分為2個(gè)方面：訓(xùn)練和作戰(zhàn)。

3.1 非作戰(zhàn)環(huán)境肌肉骨骼損傷的預(yù)防策略

訓(xùn)練環(huán)境中預(yù)防的限制因素與作戰(zhàn)環(huán)境中預(yù)防不同，但是，現(xiàn)實(shí)中的訓(xùn)練意味著士兵暴露于危險(xiǎn)因素（盡管進(jìn)行控制）中，如穿戴防彈衣、搬運(yùn)重物、持續(xù)性重體力活動(dòng)、在不平整的表面上行軍或跑動(dòng)。為了評(píng)估在訓(xùn)練中避免損傷的預(yù)防策略，陸軍研究人員必須和指揮人員一起合作，在控制變量的情況下，比較訓(xùn)練計(jì)劃。盡管很難進(jìn)行操作，但是比較研究是最好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、回答問(wèn)題的方法，如“在沒(méi)有引起損傷的情況下，充分進(jìn)行戰(zhàn)斗準(zhǔn)備，需要多少訓(xùn)練量，采取何種訓(xùn)練方式？”

當(dāng)前，在美國(guó)陸軍訓(xùn)練原理和實(shí)踐已發(fā)生改變，廣泛的一致的努力是降低跑步的總里程，減少M(fèi)SI過(guò)度訓(xùn)練或過(guò)度使用損傷。美國(guó)陸軍把身體體適能訓(xùn)練計(jì)劃修改為“身體準(zhǔn)備訓(xùn)練”[23]。這一新的訓(xùn)練計(jì)劃嵌入了有效訓(xùn)練和損傷預(yù)防的一些科學(xué)原則，如逐級(jí)過(guò)負(fù)荷、練習(xí)多樣性，同時(shí)包含本體—平衡—靈活等練習(xí)內(nèi)容。研究表明與傳統(tǒng)的陸軍身體訓(xùn)練計(jì)劃相比，新的訓(xùn)練計(jì)劃損傷減少。

另外，美軍醫(yī)療部門(mén)設(shè)立了肌肉骨骼行動(dòng)隊(duì)（Musculoskeletal Action Teams ，MATs）來(lái)降低MSIs的負(fù)擔(dān)。MATs由物理治療師、體育教練員、助理物理治療師組成，并和軍事人員一起合作，評(píng)定訓(xùn)練環(huán)境中的身體活動(dòng)。同時(shí)，傳授應(yīng)激的適應(yīng)能力、營(yíng)養(yǎng)、飲食習(xí)慣以及如何從艱巨的訓(xùn)練中恢復(fù)[24]。

在訓(xùn)練環(huán)境中，一個(gè)不受歡迎的預(yù)防策略是減少體育運(yùn)動(dòng)損傷的數(shù)量，這些損傷占服役人員MSIs的數(shù)量較大，約20％非戰(zhàn)斗性損傷由娛樂(lè)性的體育運(yùn)動(dòng)引起[25,26]。預(yù)防體育運(yùn)動(dòng)引起的損傷是可能的，對(duì)娛樂(lè)性的活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格的管理，例如不允許無(wú)經(jīng)驗(yàn)的士兵進(jìn)行不熟悉的體育活動(dòng)，禁止無(wú)裁判的運(yùn)動(dòng)。但存在一個(gè)顯而易見(jiàn)的不平衡：通過(guò)體育運(yùn)動(dòng)建立團(tuán)隊(duì)的精神與降低MSIs損傷。各級(jí)指揮人員應(yīng)被告知由體育運(yùn)動(dòng)引起的MSIs損傷率，以至于能夠計(jì)算危險(xiǎn)因素，基于部隊(duì)的需要進(jìn)行決策。最近，一個(gè)重要的干預(yù)措施是通過(guò)補(bǔ)充200mg CA++和800IU維生素D，在8周訓(xùn)練期間，可顯著降低健康女性海軍人員骨折發(fā)生率[27]。

3.2 作戰(zhàn)環(huán)境的肌肉骨骼損傷的預(yù)防策略

考慮到作戰(zhàn)的極端本質(zhì)，作戰(zhàn)環(huán)境的預(yù)防措施通常較為理想化。為了通過(guò)營(yíng)養(yǎng)提高肌體整體健康，美國(guó)陸軍制定了第一次打擊給量：輕便的基本營(yíng)養(yǎng)物，可為短期的戰(zhàn)斗（3-7天）提供能量[28]。除了在作戰(zhàn)環(huán)境中維持營(yíng)養(yǎng)外，處理MSIs一個(gè)預(yù)防策略是早期提供康復(fù)服務(wù)人員。

3.2.1 戰(zhàn)場(chǎng)中的康復(fù)人員 目前，在戰(zhàn)區(qū)分別需要33名物理治療師和43名作業(yè)治療師。戰(zhàn)場(chǎng)中設(shè)置康復(fù)服務(wù)人員帶來(lái)的醫(yī)學(xué)和作戰(zhàn)上的益處早就受到認(rèn)可，治療師是醫(yī)學(xué)和康復(fù)團(tuán)隊(duì)中重要的一個(gè)部分[29]。戰(zhàn)區(qū)康復(fù)人員醫(yī)學(xué)上的益處包括提供MSI的早期診斷和治療[30,31]；建立一個(gè)恢復(fù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)；發(fā)現(xiàn)損傷的趨勢(shì)，進(jìn)行預(yù)防；管理非緊急的患者“繼續(xù)戰(zhàn)斗”。一個(gè)可覺(jué)察的副作用是士兵和指揮員的壓力增加：士兵迅速回歸。未完全恢復(fù)，較早回歸高強(qiáng)度的作戰(zhàn)環(huán)境，重新暴露于危險(xiǎn)因素中，例如極端地搬運(yùn)重物、持續(xù)性身體應(yīng)激、睡眠周期受到干擾。另外，在整個(gè)部署期間，高作戰(zhàn)節(jié)奏帶來(lái)的持續(xù)性應(yīng)激可能影響治療，再發(fā)生損傷的危險(xiǎn)增加。

在戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)配備康復(fù)治療人員的作戰(zhàn)上益處包括維持部隊(duì)單兵的作戰(zhàn)力量、維持部隊(duì)的凝聚力、培養(yǎng)單兵的自信心、提高士氣[1]。設(shè)置治療師的作戰(zhàn)上不利方面是部隊(duì)被迫執(zhí)行任務(wù)，少數(shù)在等待恢復(fù)。結(jié)果是作戰(zhàn)力量減少，因?yàn)榉株?duì)的指揮官不能要求補(bǔ)充士兵，除非傷者直接從戰(zhàn)區(qū)進(jìn)行醫(yī)療撤離。

物理治療師和作業(yè)治療師有助于制定醫(yī)學(xué)決定：回歸崗位。在回歸前，受傷的士兵需要時(shí)間進(jìn)行治療。一個(gè)可預(yù)測(cè)再損傷的因素是前期損傷，忽略這一關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素將引起下列的串聯(lián)事件：慢性、致殘、不能完成單兵軍事任務(wù)，最終退出軍隊(duì)。為了協(xié)助醫(yī)療人員進(jìn)行決定，預(yù)防急性MSI發(fā)展成慢性疾病，美軍醫(yī)療部門(mén)設(shè)置了肌肉骨骼篩查和申請(qǐng)網(wǎng)站，當(dāng)單兵經(jīng)歷嚴(yán)重的MSIs，可從戰(zhàn)區(qū)撤離，在軍事醫(yī)療中心接受治療。

3.2.2 航空撤離后的康復(fù) 從戰(zhàn)區(qū)撤離的士兵一般情況下患有合并傷，如創(chuàng)傷性腦損傷、燒傷、截肢、眼外傷和行為健康問(wèn)題。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的士兵已經(jīng)建立了專業(yè)性的康復(fù)計(jì)劃和設(shè)備[1][32]。

4 小 結(jié)

肌肉骨骼損傷是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，侵蝕軍事準(zhǔn)備。MSIs造成大量年消耗，導(dǎo)致大量作戰(zhàn)人員不能執(zhí)行軍事任務(wù)。當(dāng)前美國(guó)國(guó)防部通過(guò)系統(tǒng)性研究來(lái)發(fā)現(xiàn)損傷的危險(xiǎn)因素，證實(shí)預(yù)防措施的有效性，以其降低MSI損傷和嚴(yán)重MSI數(shù)量。這些科學(xué)上發(fā)現(xiàn)改變訓(xùn)練的手段和訓(xùn)練政策，同時(shí)也為軍事訓(xùn)練損傷的預(yù)防樹(shù)立了路標(biāo)，提供了發(fā)展空間和創(chuàng)新能力。

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Research Development on the Prevention of Musculoskeletal Injuries for the War Fighter

MA Ji-zheng1，XIA Chuan-gao2，ZHANG Ai-jun1

Injuries are a major impacting factor for a military organization. Injuries may be the result of direct combat, or noncombat, and may be incurred during deployment, other military operations and training. The impact of injuries is the loss of manpower （e.g., lost duty days）, medical costs for treatment, and the influence that an injury may have on an individual‘s quality of life. The most common medical injury was musculoskeletal injuries （MSIs）. It is essential to understand the types of injuries that are occurring, and the mechanisms responsible for those injuries, to develop strategies to reduce injury incidence and to allocate the resources required for rehabilitation to return the individual to duty.

Rehabilitation; Injury; Prevention; War fighter

1007―6891（2014）03―0039―04

G804.53

A

2013-11-13

1. 解放軍理工大學(xué)指揮軍官基礎(chǔ)教育學(xué)院，江蘇 南京，211101；

2. 解放軍電子工程學(xué)院，安徽 合肥，230031。

1. College of Basic Education for Commanding Officers, the PLA University of Science and Technology, Jiangsu Nanjing, 211101, China;

2. Electronic Engineering Institute of PLA, Anhui Hefei, 230037, China