某三級醫(yī)院臨床用血現(xiàn)狀調(diào)查及分析

朱潔好 周濤 林楚霞

成分輸血是當(dāng)今世界輸血事業(yè)的發(fā)展方向, 也是等級醫(yī)院評審的必備條件之一, 它的宗旨是使臨床輸血更安全、科學(xué)、合理和有效。目前國內(nèi)外都把成分輸血的臨床應(yīng)用視為衡量一個國家及一名臨床醫(yī)生掌握與運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平高低的標(biāo)準(zhǔn)之一［1］。自《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》實(shí)施后, 多數(shù)醫(yī)院的成分輸血率大輻度提高, 但成分血的不合理輸注仍然存在, 例如冰凍血漿的不合理使用。為了促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血, 減少血液浪費(fèi), 減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生, 本文就某三級醫(yī)院2009 ～2012年的臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某三級醫(yī)院2009年1月～2012年12月各種血液成分的使用情況。

1.2 方法 血液成分主要包括紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板、冷沉淀和全血。按照衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報表中規(guī)定的方法進(jìn)行計(jì)算：全血及紅細(xì)胞懸液以每200 ml為1 U, 血漿以每100 ml為1 U。按衛(wèi)生部規(guī)定的計(jì)算公式統(tǒng)計(jì)成分輸血率、血漿輸注率及紅細(xì)胞輸注率：成分輸血率(%)=成分血數(shù)(U)/［全血數(shù)(U) +成分血數(shù)(U)］×100%；血漿輸注率(%)=血漿數(shù)(U)/［全血數(shù)(U)+成分血數(shù)(U)］×100%；紅細(xì)胞輸注率(%)=紅細(xì)胞數(shù)(U)/［全血數(shù)(U)+成分血數(shù)(U)］×100%。

2 結(jié)果

2.1 某三級醫(yī)院2009～2012年用血總量呈明顯遞增, 血漿輸注率呈現(xiàn)增高趨勢, 紅細(xì)胞輸注率呈現(xiàn)下降趨勢, 成分輸血率98.95%～99.59%, 已超過國家三級甲等醫(yī)院目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)(≥90%), 與發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)(>98%)相當(dāng)。見表1。

2.2 2009～2012年主要科室血液應(yīng)用情況分析。見表2。

表1 某三級醫(yī)院2009～2012年各種血液成分應(yīng)用情況分析(U)

表2 2009～2012年主要科室血液應(yīng)用情況分析

3 討論

從某三級醫(yī)院4年內(nèi)的用血情況可以看出, 隨著成分輸血率的升高, 血漿輸注率也在逐年上升, 2011年和2012年的血漿輸注率甚至超過了紅細(xì)胞輸注率。導(dǎo)致該院血漿用量不斷增加的主要原因, 除了因手術(shù)前后的需要和其他原因造成凝血功能異常而正確使用外, 還包含了部分不合理的用血,主要表現(xiàn)在兩方面：①部分醫(yī)生為患者輸注紅細(xì)胞的同時,順便搭配輸注幾百毫升血漿, 認(rèn)為這樣輸血才“全面”；②部分醫(yī)生傳統(tǒng)的輸血觀念未有轉(zhuǎn)變, 以輸注血漿來補(bǔ)充患者的白蛋白和提高血漿膠體滲透壓。

臨床應(yīng)用中, 血漿由于其價格便宜而得到不少醫(yī)生的“偏愛”, 以血漿替代氨基酸、脂肪乳來增加患者的營養(yǎng), 以血漿替代丙種球蛋白來增強(qiáng)患者的免疫力。其實(shí)在很多情況下, 血漿輸注的風(fēng)險大于其可能給患者帶來的好處。衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)規(guī)定血漿禁止用作擴(kuò)容劑和用以促進(jìn)傷口愈合［2-4］。多種疾病如肝硬化腹水、營養(yǎng)不良及惡性腫瘤惡病質(zhì)等患者,都可能出現(xiàn)低蛋白血癥, 盡管冰凍血漿中的白蛋白含量較高,但對于這類患者來說期望輸注幾次血漿, 來達(dá)到補(bǔ)充或糾正白蛋白的目的, 不僅不能有效提高患者血漿白蛋白濃度, 達(dá)到減少或消除腹水的作用, 而且可能增加鈉水潴留和發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險；血漿中雖然含有免疫球蛋白, 可單個供體所含抗體太少, 不可能通過輸注血漿達(dá)到提高非特異性免疫力的作用, 況且我國的血漿并未進(jìn)行病毒滅活, 反而增加了被感染的機(jī)會, 所以免疫球蛋白制劑才是最為安全、合理的品種［5］。

合理輸血的定義是：“患者病情危急, 且采用其他辦法未能有效預(yù)防或治療時, 才給予輸注安全血液和血液制品”［6］。有效進(jìn)行成分輸血, 可以避免輸入不必要的血液成分而發(fā)生輸血不良反應(yīng), 并可以節(jié)省寶貴的血液資源, 同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院的搭配性輸血現(xiàn)象相當(dāng)普遍,尤其體現(xiàn)在手術(shù)室和骨科, 大多數(shù)是以2 U/4 U紅細(xì)胞搭配200 ml/400 ml血漿的形式進(jìn)行輸注。這樣輸注的血漿量雖不算多, 但長期以往必將造成血漿的很大浪費(fèi)。事實(shí)上, 臨床以紅細(xì)胞與血漿混合輸注來代替全血輸注是不合理的, 不僅違背了成分輸血的宗旨, 而且增加了輸注的危害性；在同等用血量下通過混合輸注而進(jìn)入受血者體內(nèi)的抗凝劑是全血輸注的2倍, 更易引發(fā)受血者枸櫞酸鈉中毒；同時傳播輸血相關(guān)傳染病和發(fā)生輸血反應(yīng)的危險性也相應(yīng)增加［7］。盡管無償獻(xiàn)血事業(yè)的大力開展和血液檢測技術(shù)的不斷改進(jìn), 仍不能杜絕血液檢測的“窗口期”, 并且還有新的經(jīng)血傳播病毒被不斷檢測發(fā)現(xiàn), 而我國的血漿也未經(jīng)病毒滅活處理, 因此輸注血漿傳播病毒的風(fēng)險是無法估量的。有報道即使用S/D法滅活血漿病毒, 對非脂包膜病毒仍無效, 如細(xì)小病毒B19等［8］。為了防止血漿濫用, 有醫(yī)院規(guī)定：手術(shù)中輸紅細(xì)胞<4 U的一律不能搭配輸注血漿。

該院的血漿輸注比例是相當(dāng)高的(見表2), 感染科的血漿輸注量甚至遠(yuǎn)高于紅細(xì)胞的輸注量, 這與現(xiàn)今的輸血理念(輸血治療主要以紅細(xì)胞輸注為主)背道而馳。經(jīng)過調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致該院血漿濫用的主要原因有：①臨床醫(yī)生對血漿的輸注指征把握的不嚴(yán), 未能充分認(rèn)識到血漿輸注的潛在風(fēng)險,在申請輸注血漿時有明顯的主觀性和隨意性；②輸血科工作人員未能按照輸血相關(guān)制度嚴(yán)格審核輸血申請單, 由于該院輸血科尚未配備輸血醫(yī)師, 所以在審核是否符合輸血指征方面存在一定的難度, 一直以來都習(xí)慣了臨床申請輸注什么就給什么。③該院對臨床輸血的監(jiān)管制度尚未完善, 主管職能部門未能定期對臨床用血情況進(jìn)行評價和公示, 臨床用血處于完全自由的狀態(tài)。

綜上所述, 臨床輸血事業(yè)要向科學(xué)化、合理化的方向良性發(fā)展, 不僅要求輸血科完善并嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)的管理制度, 做好輸血管理工作, 還需要主管職能部門的積極配合,加大對臨床用血的監(jiān)管力度, 深入開展輸血知識的宣教與培訓(xùn), 防止血液成分尤其是血漿的濫用。此外, 血站應(yīng)進(jìn)一步把好血液的質(zhì)量關(guān), 積極開展冰凍血漿的病毒、病原體的滅活工作。

［1］ 譚軒.臨床用血及成分輸血情況分析.臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn), 2010,7(18):1991-1993.

［2］ 吳迪, 張曉威, 李冀, 等.綜合性醫(yī)院醫(yī)生輸血相關(guān)知識掌握程度調(diào)查.中國輸血雜志, 2009, 22(11):898-900.

［3］ 張新平, 霍金榮, 徐海鋒.臨床輸血風(fēng)險及風(fēng)險管理.中國醫(yī)院管理, 2000, 20(11):41.

［4］ WHO.臨床用血.高峰, 譯.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003:117-119.

［5］ 范金波, 向小麗, 曾靜, 等.2006-2009我院血漿臨床應(yīng)用情況分析.臨床血液學(xué)雜志, 2010, 23(8):461-463.

［6］ World Health Organization.Blood transfusion safety.The clinical use of blood-handbook.Geneva: WHO, 2002.

［7］ 劉利明, 陳蓉.成分輸血不合理現(xiàn)象淺析.中國輸血雜志,2006, 19(6):457.

［8］ 李寧, 席君惠, 葉萍, 等.大連地區(qū)血漿臨床應(yīng)用調(diào)查分析.中國輸血雜志, 2008, 21(5):334-335.