四二五合方合甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥臨床觀察

張慧珍，山書玲，趙 純

(1.南陽理工學(xué)院張仲景國醫(yī)學(xué)院，河南 南陽 473004； 2.南陽理工學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 南陽 473004)

圍絕經(jīng)期抑郁是指首次發(fā)于圍絕經(jīng)期，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙，發(fā)病年齡女性多在45～55歲[1]。輕度抑郁的患者容易被誤診為圍絕經(jīng)期綜合征。近年來，圍絕經(jīng)期抑郁發(fā)病率呈上升趨勢，圍絕經(jīng)期婦女中有46.1%存在不同程度的抑郁，其中約30%處于中、重度[2]，因此越來越引起人們的關(guān)注。目前多采用雌激素及抗抑郁藥物治療，雖有一定療效，但其副作用影響了患者的依從性。我們研究認為，圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生與腎氣衰退、心神失養(yǎng)有關(guān)，因而采取補腎養(yǎng)心、交通心腎法，用四二五合方合甘麥大棗湯治療取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例病例均來為2009年8月至2012年12月期間在南陽理工學(xué)院附屬醫(yī)院婦科就診的門診患者,根據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組和對照組各20例。治療組年齡45～53歲，病程6～24個月，月經(jīng)紊亂12例，自然絕經(jīng)5例，病情輕度3例，中度12例，重度5例；對照組年齡46～52歲，病程5～22個月，月經(jīng)紊亂10例，自然絕經(jīng)7例，病情輕度4例，中度13例，重度3例。2組年齡、病程、病情等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西藥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]第三版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少應(yīng)具備其中的4項：①對日常生活喪失興趣或無愉快感；②反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭或有自殺企圖或行為；③自責(zé)或內(nèi)疚感；④精力明顯減弱，無原因的疲倦、軟弱無力；⑤失眠、早醒或睡眠過多；⑥思考能力或注意力減退；⑦食欲不振，體質(zhì)量明顯減輕；⑧精神運動遲鈍或激越；⑨性欲減退。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中郁證和絕經(jīng)前后諸證制定標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)紊亂或停閉，出現(xiàn)潮熱面紅、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、皮膚感覺異常等癥狀，及心情抑郁、情緒不寧、易怒喜哭、焦慮等精神癥狀。

1.2.3 病情分級標(biāo)準(zhǔn) ①漢密爾頓 ( HAMD) 抑郁量表評分[6]：輕度抑郁8～19分，中度抑郁20～34分，重度抑郁≥35分；②改良 Kupperman 評分[7]：<20分為輕度, 20～35分為中度, >35分為重度。

1.2.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～55歲；圍絕經(jīng)期初次發(fā)病且持續(xù)2周以上；無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、精神障礙或嚴(yán)重自殺傾向者； 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦器質(zhì)性疾患及軀體疾患所致精神障礙；精神分裂癥；有婦科惡性腫瘤或合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者；卵巢切除患者；癥狀較重有自殺傾向者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 未絕經(jīng)患者于月經(jīng)周期第5天服補佳樂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字J20130009)每次1 mg,每日口服1次，連用21 d，于月經(jīng)第16天加服益瑪欣(浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902)每次50 mg,每天口服2次，連用10 d；絕經(jīng)患者服補佳樂，每次1 mg，每天口服1次。

2.1.2 治療組 雌激素治療同上，同時用四二五合方合甘麥大棗湯加減：當(dāng)歸9 g，炒白芍12 g，丹參9 g，熟地9 g，仙茅9 g，仙靈脾12 g，覆盆子10 g，菟絲子12 g，五味子10 g，車前子20 g(包煎)，枸杞子15 g，郁金10 g，黃連6 g，肉桂5 g(后下)，小麥30 g，甘草10 g，大棗10枚。睡眠障礙加炒棗仁12 g、炙遠志9 g；焦慮、煩躁加梔子9 g；悶悶不樂加合歡皮12 g；食欲不振加陳皮10 g、焦三仙各12 g；疲乏無力加黃芪30 g、黨參20 g；性欲減退加鹿角膠10 g。每日1劑，水煎取汁250 ml，早晚2次溫服。以上治療均以1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程以觀察療效。隨訪1年，觀察遠期療效。

2.2 觀察指標(biāo)

由同一位醫(yī)師在治療前1 d及治療結(jié)束最后1 d進行改良 Kupperman 評分及HAMD量表的評定；并于治療前1 d及治療結(jié)束最后1 d分別抽取靜脈血檢測血清FSH、LH、E2含量，未絕經(jīng)者于月經(jīng)周期的第2天進行測定。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則[8]，根據(jù)臨床癥狀改善情況及以HAMD評分減分率制定.減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈：治療后臨床癥狀消失，HAMD評分減少率≥75%；顯效：治療后臨床癥狀消失或明顯減輕，50%≤HAMD評分減少率<75%；有效：治療后臨床癥狀減輕，30%≤HAMD評分減少率<50%；無效：治療后臨床癥狀未減輕，HAMD評分減少率<30%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較(表1)

表1 2組患者臨床療效比較(n，%)

注：與對照組比較：▲P<0.05

3.2 2組治療前后改良 Kupperman 評分及HAMD評分比較(表2)

表2 2組治療前后改良 Kupperman 評分及HAMD評分比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：▲P<0.05

3.3 2組治療前后內(nèi)分泌化驗比較(表3)

隨訪1年，治療組無1例復(fù)發(fā)，原有癥狀未見加重；對照組2例復(fù)發(fā)，4例癥狀加重。

4 討論

圍絕經(jīng)期抑郁癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)前后諸證”、“郁證”、“臟躁”、“百合病”等范疇，其發(fā)生與心、腦、腎關(guān)系密切。人的精神、意識、思維活動由心、腦所主。胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中，心為君主之官，心主神明；腦居顱內(nèi),由髓匯集而成，為元神之府，主司精神活動。而心、腦的生理功能皆有賴于腎氣的充盛，胞絡(luò)者系于腎，女子進入圍絕經(jīng)期后，正如《素問·上古天真論》云：“……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣漸衰，無力推動和調(diào)節(jié)臟腑氣化，從而導(dǎo)致整體陰陽的不平衡。陽虛無以溫煦，陰虛不能滋養(yǎng)，心腦失養(yǎng)而見潮熱面紅、烘熱汗出、心悸失眠、煩躁易怒、心情抑郁，情緒不寧、易怒喜哭、焦慮等圍絕經(jīng)期抑郁癥表現(xiàn)。夏桂成教授[9]認為：該病的病理變化主要反映在心(腦)-腎-子宮生殖軸紊亂，根本在腎。腎精不足、心腎不交、腦神失養(yǎng)是圍絕經(jīng)期抑郁癥的主要病理機制。治療當(dāng)溫腎補腎，養(yǎng)心安神，方以四二五合方合甘麥大棗湯加減。方中覆盆子、菟絲子、仙茅、仙靈脾溫補腎陽；熟地、炒白芍、當(dāng)歸、枸杞子、車前子滋補腎陰；丹參、郁金、清心解郁，除煩安神，強志益智；五味子補益心腎，寧心安神；黃連清心瀉火，肉桂溫補腎陽；二藥合用降心火而補腎水，交通心腎；小麥除煩安神，甘草、大棗益氣養(yǎng)心。諸藥合用共奏溫補腎陽、滋陰降火、交通心腎，養(yǎng)心安神之功。中藥治療能明顯改善圍絕經(jīng)期抑郁癥癥狀，降低改良 Kupperman及HAMD量表的積分，并可升高 E2水平，降低FSH、LH水平，從而改善卵巢功能。

表3 2組治療前后內(nèi)分泌化驗比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：▲P<0.05

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機制尚不明確,認為導(dǎo)致本病發(fā)生有家庭、社會、精神及心理等諸多因素，但其根本原因可能與圍絕經(jīng)期卵巢功能減退、雌激素水平下降引起的下丘腦-垂體-卵巢軸或腎上腺軸功能紊亂所引起的激素、神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子失衡有關(guān)。進入圍絕經(jīng)期后，卵巢功能逐漸減退，分泌的雌激素減少，其對下丘腦、垂體的負反饋調(diào)節(jié)作用減弱，進而影響腦內(nèi)NE、5-HT等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成及代謝，從而產(chǎn)生一系列抑郁癥狀[10]。美國國立精神衛(wèi)生研究所的流行病學(xué)調(diào)查亦表明，女性抑郁癥的患病率是男性的1.7倍，說明抑郁癥的發(fā)生與女性激素有關(guān)。目前，國內(nèi)外多采用雌激素替代療法(HRT ) 和抗抑郁類藥物(鹽酸氟西汀制劑)等治療本病，雌激素雖可增加單胺類活性及突觸后5-羥色胺能效應(yīng)，從而緩解抑郁癥的癥狀，但有潛在的致癌危險性，可誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌；抗抑郁劑起效慢、費用昂貴且有頭痛、性功能障礙等副作用，并有較高的復(fù)發(fā)率，這些副作用限制了臨床的廣泛應(yīng)用，因而探討中醫(yī)治療本病有重要的臨床意義?，F(xiàn)代藥理研究證明，補腎中藥不僅

可升高血漿E2含量,還能促進下丘腦β-內(nèi)啡肽的合成和分泌，降低NE和DA含量，升高5-HT水平；甘麥大棗湯有鎮(zhèn)靜、催眠等作用，能夠糾正抑郁癥模型大鼠行為學(xué)變化,改善一系列精神和神經(jīng)癥狀。中醫(yī)治療以補腎為主，佐以養(yǎng)心安神，可改善心(腦)-腎-子宮生殖軸功能，整體調(diào)節(jié)臟腑功能而改善圍絕經(jīng)期抑郁癥癥狀且無副作用，遠期療效穩(wěn)定。

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