基于大型電子醫(yī)療數(shù)據(jù)的高血壓中醫(yī)證候分析?

馬金輝，王志飛，謝雁鳴△，易丹輝

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2.北京市和平里醫(yī)院，北京 100013；3.中國(guó)人民大學(xué)，北京 100872)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，而“證”是辨證論治的前提和基礎(chǔ)，是聯(lián)系中醫(yī)理論和臨床診療體系的橋梁。1993年衛(wèi)生部頒布了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，其中高血壓證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)規(guī)范高血壓中醫(yī)藥研究起到了重要的指導(dǎo)作用。然而高血壓病證候復(fù)雜，其分型并未能完全滿足臨床實(shí)際。而總結(jié)歷年有關(guān)高血壓的研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓證候標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、可操作性差，因此本文基于全國(guó)16家三甲醫(yī)院的HIS數(shù)據(jù)對(duì)真實(shí)世界高血壓的中醫(yī)證候進(jìn)行了描述分析，希望對(duì)了解和把握高血壓證型有所幫助。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所的HIS數(shù)據(jù)倉庫(其中16家醫(yī)院含有高血壓住院患者信息)中，提取住院患者一般信息、診斷信息和醫(yī)囑信息[1，2]3部分。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷表中第一診斷為高血壓的患者(共30321例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～18歲或100歲以上(35例)；住院費(fèi)用小于1000元(252例)；無中醫(yī)證候診斷者(25835例)。排除滿足以上任一條件者，最終納入患者4199例。

1.3 指標(biāo)及方法

使用頻數(shù)分析方法，對(duì)納入研究的4199例患者從性別、年齡、入院年代、節(jié)氣分布等方面進(jìn)行描述分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、基本處理以及描述分析，部分畫圖采用MS Office excel 2010。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病出院證候分布規(guī)律

表1、2顯示，本研究共納入病歷資料4199份。中醫(yī)證候名稱經(jīng)規(guī)范化整理后共計(jì)15個(gè)，其中1434例含有1個(gè)或多個(gè)兼夾證?？紤]到主證往往更能揭示病機(jī)的基本環(huán)節(jié)和主要矛盾，而兼夾證則對(duì)研究證候的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律有重要價(jià)值，故本研究分別統(tǒng)計(jì)主證的頻數(shù)分布和兼夾證候的頻數(shù)分布。高血壓患者出院證候主證診斷排名第一位的是痰瘀互結(jié)，其次是肝腎陰虛，第三位是氣血虧虛，按虛實(shí)分為實(shí)證和虛證，實(shí)證包括痰瘀互結(jié)、肝陽上亢、痰濕壅盛等約占43.01%，虛證包括肝腎陰虛、氣血虧虛、氣陰兩虛、脾腎虧虛、陰虛陽亢、陽氣虧虛等約占56.99%。

表1 高血壓病患者中醫(yī)證型主證分布±s)

表3顯示，按性別分層男性1685例，女性2347例。男性出院主證排名前三位的依次是痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛、肝陽上亢，女性依次是肝腎陰虛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié)，男女證型差異顯著；男性的實(shí)證約占49.03%,女性實(shí)證約占37.97%，男性的痰瘀互結(jié)、肝陽上亢較女性明顯增多，女性陰虛證更明顯。

表2 高血壓病患者中醫(yī)證型兼夾證分布±s)

表4顯示，共4197例有年齡記錄，按年齡分層，其中45～74歲2974例，占總?cè)巳旱?0.6%。在18～44歲年齡段，男女比例約為3.38∶1，實(shí)證占54.7%，具體證候比例排在前5位的是痰瘀互結(jié)21.37%、肝陽上亢和氣陰兩虛各17.38%，痰濕壅盛14.25%，氣血虧虛13.11%；在45～59歲年齡段，證候比例排在前5位的是痰瘀互結(jié)23.5%，氣陰兩虛15.76%，氣血虧虛15.69%，肝腎陰虛13.54%，肝陽上亢13.18%。在74歲前的各個(gè)年齡段，證候比例最高的均是痰瘀互結(jié)，75～89歲段證候比例最高的是肝腎陰虛；在18～89歲年齡段，隨著年齡的增加，肝腎陰虛型所占比例從8.26%～23.46%逐步增加，而肝陽上亢型所占比例從17.38%～9.52%逐步降低，氣陰兩虛型所占比例從17.38%～4.76%逐步降低。

表3 高血壓病患者不同性別的證型分布±s)

表4 不同年齡段高血壓患者出院中醫(yī)證候分布±s)

表5 不同年代高血壓患者出院中醫(yī)證候分布±s)

表5顯示，從年代分布來看，2008～2010年肝腎陰虛和肝陽上亢患者比例在降低，而氣陰兩虛患者則由8.53%～14.3%～18.54%逐年增加。

2.2 高血壓出院證候與節(jié)氣的關(guān)系

圖1顯示，痰瘀互結(jié)分布以小寒、秋分、大暑較少，肝腎陰虛以驚蟄、芒種、立秋為多，氣血虧虛以大暑、白露、秋分為多，氣陰兩虛以小寒、小雪、大雪為多，肝陽上亢以冬至、秋分、小寒分布較多。

圖1 高血壓主要出院證候比例在各節(jié)氣的分布

3 討論

3.1 不同年齡段的高血壓證候不同

在18～44年齡段，男女比例約為3.38∶1，實(shí)證占54.7%，說明45歲以下成人高血壓患者男性多、實(shí)證多。陳文鑫[3]采用臨床流行病學(xué)群體研究方法統(tǒng)計(jì)高血壓病證候構(gòu)成得出，肝火亢盛是青壯年期高血壓的主要證候。提示高血壓病證型的變化隨著年齡的增大、病程的發(fā)展而變化，是一個(gè)由實(shí)證發(fā)展為虛證的過程，起初以肝陽上亢、痰濕壅盛為主(實(shí)證)，隨著年齡的增大、病程的延長(zhǎng)，表現(xiàn)為陰虛陽亢(虛實(shí)夾雜)，最后以表現(xiàn)為陰陽兩虛(虛證為主)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，肝腎陰虛型在各自年齡段所占比例逐步增加；隨著年齡的增加，肝陽上亢型在各自年齡段所占比例逐步降低。說明肝火亢盛證可能為高血壓病的早期病理改變，而肝腎陰虛證組患者平均年齡較大，病程較長(zhǎng)，可能為高血壓病中后期的病理改變。高血壓病患者隨著年齡增長(zhǎng)和病程進(jìn)展，逐漸由早期的肝火亢盛證轉(zhuǎn)變?yōu)橹泻笃诘母文I陰虛證，即由早期的實(shí)證逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹泻笃诘奶撟C或虛實(shí)夾雜證，與謝雪嬌等[4]對(duì)郭振球治療高血壓病的臨床總結(jié)較為一致。

3.2 總體以虛證為主，女性陰虛證更明顯

本文發(fā)現(xiàn)4199例患者中，虛證比例達(dá)56.99%，總體以虛證為主?！鹅`樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則眩。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》認(rèn)為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，均認(rèn)為存在“因虛致?！钡牟C(jī)。按性別分層，男性1685例，女性2347例，以女性為多；而本文數(shù)據(jù)又發(fā)現(xiàn)，女性陰虛證更明顯。根據(jù)全國(guó)血壓抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，高血壓的總體患病率男女之間差別不大[5]，而本文數(shù)據(jù)中女性偏多，這可能與納入研究的醫(yī)院特點(diǎn)有關(guān)，或者可能女性更傾向于選擇中醫(yī)治療(前提是有證侯診斷的病例多來自中醫(yī)院或西醫(yī)綜合醫(yī)院的中醫(yī)科)，會(huì)影響到總體虛證的構(gòu)成比例。男女證候明顯不同，總體男性肝陽上亢、痰濕壅盛較女性明顯增多，考慮可能與男女體質(zhì)差異，男多稟陽剛之氣，女多具陰柔之質(zhì)，女性腎虛較男性出現(xiàn)早有關(guān)。

3.3 以虛證為主的前提下，痰瘀伴隨多數(shù)高血壓病患者

本文發(fā)現(xiàn)共57.13%的患者合并痰瘀。與虛證比例56.99%相印證，高血壓虛與痰瘀并存。古人痰瘀致眩理論較多，張仲景首先提出痰眩并創(chuàng)立痰飲致眩理論。魏晉南北朝至隋唐五代豐富了痰眩的理論，隋·巢元方《諸病源候論》記載痰候之證，并對(duì)其病機(jī)進(jìn)行分析。宋金元是眩暈理論發(fā)展的重要時(shí)期， 宋·陳言《三因極一病癥方論·卷之七·眩暈證治》對(duì)眩暈的病因有了較全面的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為七情、外感皆可生痰致眩；宋·朱肱《類證活人書》中赤茯苓湯透露痰瘀互結(jié)致眩暈的思想；元·朱震亨提出“無痰則不作?！保J(rèn)為“肥白人濕痰滯于上，陰火起于下，痰夾虛火，上沖頭目”故眩，明清醫(yī)家也多有痰瘀致眩的論述。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，高血壓痰瘀證具有普遍性。如王麗穎等對(duì)1508例高血壓病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，其證候分布痰瘀互結(jié)占59.68%，為諸證之首；證素分布血瘀76.13%，痰71.07%，二證也是最多[6]。近年來有大量關(guān)于高血壓病的辨證分類和并發(fā)癥相關(guān)的文獻(xiàn)，吳愛明等研究結(jié)果顯示：高血壓合并腦梗死組的痰濁證、郁熱證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證發(fā)生率顯著高于單純高血壓組,氣虛證發(fā)生率顯著低于高血壓組。相關(guān)分析提示，痰濁證、郁熱證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證和兼證個(gè)數(shù)與發(fā)生腦梗死呈正相關(guān)，氣虛證與發(fā)生腦梗死呈負(fù)相關(guān)[7]。

3.4 本文的局限性

HIS作為真實(shí)世界中的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，必然存在方法學(xué)上的缺陷及可能受到各種偏倚的影響。同時(shí)，本文的病例也僅來自于16 家醫(yī)院的信息系統(tǒng)，且都為三級(jí)甲等醫(yī)院，其醫(yī)院的級(jí)別和地域分布代表性都不強(qiáng)。另外，本文的HIS數(shù)據(jù)來自不同單位，整合過程中會(huì)造成數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)乃至內(nèi)容的變動(dòng)。目前針對(duì)HIS數(shù)據(jù)的整合分析尚無依據(jù)，亟需制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，以促進(jìn)研究的深入規(guī)范開展[8]。因此，本文的結(jié)論存在較大的局限性，僅供臨床醫(yī)生參考與借鑒[9，10]。

4 小結(jié)

基于HIS 數(shù)據(jù)本文梳理和分析了真實(shí)世界中住院高血壓人群中醫(yī)證候特征。證候總體以虛證為主，女性陰虛證更明顯。證候比例最高的是痰瘀互結(jié)，其主證20.53%，兼夾證36.6%，共57.13%的患者合并痰瘀，所以臨床治療上應(yīng)注意補(bǔ)其不足的基礎(chǔ)上化痰祛瘀。

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