從瘀熱探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律的臨床流行病學(xué)調(diào)查分析?

周學(xué)平，陳 巖，李國(guó)春，方 樑

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

瘀熱學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授總結(jié)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶?！梆鰺帷睆V泛存在于急性外感熱病及某些慢性內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，是由外感、內(nèi)傷諸因?qū)е吗龊蜔嵯嗷ゲY(jié)、膠結(jié)合和形成的具有新特質(zhì)的病理因素，屬于中醫(yī)學(xué)病機(jī)概念的范疇[1]。從臨床實(shí)際來(lái)看，瘀熱病機(jī)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的病變過(guò)程中起著重要作用，主要表現(xiàn)為瘀熱痹阻的證候。本文借鑒臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法開(kāi)展多時(shí)點(diǎn)縱向研究，從瘀熱角度探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)演變規(guī)律，闡明瘀熱學(xué)說(shuō)對(duì)難治性疾病的臨床指導(dǎo)意義，從而為本病從瘀熱辨治提供大樣本臨床流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例來(lái)源于2011年1月至2012年3月期間在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)、南京中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)診部、江蘇省人民醫(yī)院就診的患者共201例。病例隨訪時(shí)間1年，其間有部分病例失訪，每診次病例數(shù)分別為初診201例，14 d 188例，30 d 174例，60 d 155例，90 d 126例，180 d 80例，1年42例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)患者；年齡在18～75歲；關(guān)節(jié)功能在Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者或資料不全者；合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；年齡在18歲以下或者75歲以上者；孕婦或哺乳期婦女；精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 制定病機(jī)證素臨床辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]等有關(guān)痹證或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各證型癥狀描述，從特異癥、可見(jiàn)癥及相關(guān)舌脈三方面制定各病機(jī)證素臨床辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，包括風(fēng)、寒(實(shí)寒)、熱(實(shí)熱)、濕、血瘀、痰、瘀熱、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。

1.4.2 制定《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表》 根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，收集四診信息，結(jié)合病機(jī)證素臨床辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，參考既往類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候的臨床研究成果，制定《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)演變規(guī)律臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表》(簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查表)。

1.4.3 病例收集 采集類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例一般資料以及初診、第15天、第30天、第60天、第90天、第180天、1年各時(shí)點(diǎn)的癥狀體征、舌脈等中醫(yī)四診信息。

1.4.4 數(shù)據(jù)管理 數(shù)據(jù)管理軟件采用Epidata3.1，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)試，合格后方可錄入數(shù)據(jù)。采用兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對(duì)，不一致處查找原始記錄并進(jìn)行校對(duì)，檢查完成后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata9、SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2個(gè)樣本率及多個(gè)樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.6 質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)人員和風(fēng)濕免疫科專(zhuān)科醫(yī)師，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用調(diào)查表對(duì)全部調(diào)查對(duì)象逐個(gè)進(jìn)行問(wèn)卷資料收集及隨訪。

2 結(jié)果

2.1 病機(jī)證素分布與演變規(guī)律

2.1.1 各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況 表1顯示，各時(shí)點(diǎn)各病機(jī)證素發(fā)生率由高到低排序：初診：濕>寒>痰>血瘀>風(fēng)>陰虛>陽(yáng)虛>氣虛>熱>血虛>瘀熱；14 d：濕>寒>風(fēng)>痰>血瘀>陰虛>氣虛>陽(yáng)虛>熱>血虛>瘀熱；30 d：濕>寒>血瘀>風(fēng)>陰虛>痰>陽(yáng)虛>氣虛>血虛>熱>瘀熱；60 d：寒>陰虛>濕>血瘀>風(fēng)>痰>陽(yáng)虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱；90 d：陰虛>寒>濕>血瘀>風(fēng)>痰>陽(yáng)虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱；180 d：陰虛>濕>血瘀>寒>痰>風(fēng)>陽(yáng)虛>熱>血虛>瘀熱>氣虛；1年：陰虛>濕>血瘀>痰>寒>風(fēng)>熱>氣虛=瘀熱>血虛>陽(yáng)虛。

采用卡方檢驗(yàn)分析各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素變化情況，風(fēng)：χ2=46.534，P=0.000；寒：χ2=53.643，P=0.000；濕：χ2=42.131，P=0.000；熱：χ2=37.656，P=0.000；痰：χ2=60.943，P=0.000；血瘀：χ2=17.560，P=0.007；瘀熱：χ2=37.592，P=0.000，各時(shí)點(diǎn)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析，初診與30 d、60 d、90 d、180 d、1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣虛：χ2=56.393，P=0.000；血虛：χ2=40.597，P=0.000；陽(yáng)虛：χ2=28.809，P=0.000，各時(shí)點(diǎn)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析，初診與60 d、90 d、180 d、1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰虛：χ2=8.694，P=0.192，各時(shí)點(diǎn)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，初診時(shí)多以風(fēng)、寒、濕、痰、血瘀等為主要病機(jī)證素，隨病程延長(zhǎng)演變?yōu)殛幪?、濕、血瘀、寒、痰為主。其中寒、濕、血瘀、痰比例始終較多，初期兼夾風(fēng)，后期則以陰虛為多。瘀熱病機(jī)在各時(shí)點(diǎn)中均有出現(xiàn)，但其頻數(shù)不高，以初診時(shí)最高共計(jì)37例占18.41%。

表1 各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況(n，%)

注：各時(shí)點(diǎn)病例數(shù)發(fā)生率與初診比較：*P<0.05；各時(shí)間點(diǎn)的比較：#P<0.05

2.1.2 活動(dòng)期和緩解期各病機(jī)證素分布情況

表2、3顯示，活動(dòng)期和緩解期各時(shí)間點(diǎn)病機(jī)證素經(jīng)卡方檢驗(yàn)，初診、14 d、30 d、60 d、180 d和1年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示無(wú)論活動(dòng)期、緩解期，寒、濕、痰、血瘀均為最常見(jiàn)的病機(jī)證素。而瘀熱在活動(dòng)期、緩解期出現(xiàn)頻率有明顯不同，在活動(dòng)期出現(xiàn)33例，占初診為活動(dòng)期病例167例中的19.76%；在緩解期出現(xiàn)4例，占初診緩解期病例34例中的11.76%。

表2 活動(dòng)期各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況(n,各時(shí)點(diǎn)病例數(shù)排序)

2.2 瘀熱病機(jī)證素組合和演變規(guī)律

2.2.1 瘀熱病機(jī)證素兼夾組合情況 表4顯示,由于觀察14 d時(shí)病程尚短，病機(jī)變化不明顯，180 d時(shí)瘀熱病例數(shù)僅為2例，樣本量小，故僅對(duì)初診、30 d、60 d、90 d中觀察到的瘀熱病機(jī)證素2組合病例數(shù)進(jìn)行分析，4個(gè)時(shí)點(diǎn)中瘀熱與血瘀或濕兼夾的頻數(shù)始終最高，同時(shí)亦常見(jiàn)瘀熱與痰、陰虛兼夾并見(jiàn)，提示類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中瘀熱病機(jī)常與痰、濕、血瘀、陰虛并見(jiàn)。

2.2.2 初診瘀熱病機(jī)證素演變規(guī)律 表5顯示，觀察瘀熱病機(jī)證素在各時(shí)間點(diǎn)的演變情況，尤以14 d、60 d變化明顯，經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示瘀熱病機(jī)證素隨時(shí)間點(diǎn)變化演變?yōu)闈窈脱稣咻^多，其余病機(jī)證素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 緩解期各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況(n各時(shí)點(diǎn)病例數(shù)排序)

表4 瘀熱病機(jī)證素兼夾組合分布表(n各時(shí)點(diǎn)病例數(shù)排序)

表5 初診瘀熱病機(jī)證素演變情況(37例) (n各時(shí)點(diǎn)病例數(shù)排序)

3 討論

3.1 瘀熱是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)之一

從類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中病機(jī)證素分布情況來(lái)看，初診至60 d時(shí)濕、寒頻率較高；90 d至1年時(shí)陰虛頻率較高，提示病初寒濕痹阻為本病常見(jiàn)病機(jī)，隨著病程延長(zhǎng)，寒濕久郁即可化熱傷陰。正如《類(lèi)證治裁》所云：“初因風(fēng)寒濕邪郁痹陰分，久則化熱攻痛?！贝送猓C(jī)證素風(fēng)、痰、血瘀頻數(shù)在各個(gè)時(shí)點(diǎn)排列居前，提示風(fēng)、痰、血瘀亦為本病的主要病機(jī)；瘀熱病機(jī)證素占總體比例的18.41%，提示瘀熱病機(jī)客觀存在于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各期病變過(guò)程中，是其主要病機(jī)之一。由此說(shuō)明，痹證并非局限于風(fēng)、寒、濕三邪致病，后期病變總以內(nèi)傷虛損為主，肝腎不足、陰血虧虛為本，且多兼夾痰濁、血瘀，屬熱痹者則兼瘀熱。

3.2 瘀熱病機(jī)多在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期占主導(dǎo)地位

對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期和緩解期各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況進(jìn)行分析，活動(dòng)期瘀熱病機(jī)證素頻率明顯高于緩解期?；顒?dòng)期初診時(shí)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)頻率最高，在14 d、30 d、60 d、90 d、180 d、1年各時(shí)間點(diǎn)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)的頻率逐漸降低；緩解期初診時(shí)瘀熱病機(jī)證素出現(xiàn)病例數(shù)即較少。從初診瘀熱病機(jī)證素的演變過(guò)程分析，14 d時(shí)演變?yōu)闈?、寒、痰較多，30 d時(shí)演變?yōu)檠?、寒、濕較多，60 d時(shí)演變?yōu)闈?、血瘀、寒較多，90 d時(shí)演變?yōu)檠?、痰、陰虛較多，180 d時(shí)演變?yōu)殛幪?、寒、濕較多。提示在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期瘀熱病機(jī)起著重要作用，臨床多有關(guān)節(jié)紅腫疼痛、舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)、瘀斑，隨著病情緩解，多數(shù)病例逐漸演變?yōu)闈窈脱?。可?jiàn)，瘀熱相搏、痹阻經(jīng)絡(luò)、絡(luò)中蓄熱易清，而瘀血黏滯難消，此即久病入絡(luò)之意；濕性重著而黏滯、致病纏綿，故類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情反復(fù)難愈。

3.3 在病變過(guò)程中瘀熱常與濕熱、痰熱兼夾

從瘀熱病機(jī)證素在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中各時(shí)點(diǎn)組合情況來(lái)看，初診時(shí)瘀熱與血瘀、濕、痰組合居多，30 d時(shí)瘀熱多與濕、血瘀、痰組合，第60天時(shí)瘀熱與血瘀、陰虛、濕、痰組合，90 d時(shí)病機(jī)證素瘀熱與濕、痰、血瘀組合，提示瘀熱病機(jī)證素常見(jiàn)的組合為瘀熱與濕、瘀熱與血瘀、瘀熱與痰。因濕性黏滯，濕聚成痰，血凝成瘀，濕、痰、瘀皆可阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不暢，不通則痛。

總體而言，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多為女性，發(fā)病往往與產(chǎn)后、流產(chǎn)、月經(jīng)失調(diào)有關(guān)。女子以肝為先天，以血為用，肝腎虧虛、陰血不足是其發(fā)病基礎(chǔ)。熱痹患者可因瘀熱痹阻經(jīng)絡(luò)、滯于關(guān)節(jié)肌肉、損傷臟腑，導(dǎo)致正氣虛弱、反復(fù)感邪、病情纏綿難愈，故瘀熱是本病的主要病機(jī)之一，且瘀熱又易傷陰，常與濕熱、痰熱相兼為患，瘀熱學(xué)說(shuō)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨治具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

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