肺保護(hù)通氣策略在氣胸合并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

白永成 鄭玉美 李勇逵

（廣東省肇慶四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526200）

肺保護(hù)通氣策略在氣胸合并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

白永成 鄭玉美 李勇逵

（廣東省肇慶四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526200）

目的 探討肺保護(hù)通氣策略在氣胸合并呼吸衰竭患者臨床應(yīng)用價(jià)值及可行性。方法 對(duì)我科2009年4月至2013年6月將氣胸合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣患者隨機(jī)分兩組，治療組49例和對(duì)照組49例，兩組均在行胸腔閉式引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械通氣，治療組采用肺保護(hù)通氣策略小潮氣量（6～8 mL/kg），低平臺(tái)壓＜30 cm H2O。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的通氣策略是采用較大水平的潮氣量（10～15 mL/kg），監(jiān)測(cè)氣道壓力但不對(duì)其作嚴(yán)格限制。觀察比較兩組的平均肺復(fù)張時(shí)間、平均住院天數(shù)、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率（皮下氣腫、再發(fā)氣胸）。結(jié)果 治愈率治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，但是肺復(fù)張時(shí)間及平均住院天數(shù)治療組比對(duì)照組減少，并發(fā)癥發(fā)生率治療組比對(duì)照組明顯降低。結(jié)論 肺保護(hù)通氣策略在氣胸合并呼吸衰竭患者上應(yīng)用照樣可行。

肺保護(hù)通氣策略；氣胸；機(jī)械通氣；呼吸衰竭

機(jī)械通氣是搶救和治療呼吸衰竭患者的一項(xiàng)必不可少的措施，機(jī)械通氣時(shí)5%～15%的患者造成氣胸[1]，氣胸合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣患者臨床上不少見(jiàn)，此類患者在行胸腔閉式引流及治療原發(fā)病基礎(chǔ)上呼吸衰竭仍然得不到糾正必然需要行機(jī)械通氣支持。近年來(lái)肺保護(hù)通氣策略在ARDS患者的應(yīng)用上證實(shí)可以減少病死率，改善預(yù)后。該方法應(yīng)用在氣胸合并呼吸衰竭患者上情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2009年4月至2013年6月收治的氣胸合并呼吸衰竭患者共98例，其中男性60例，女性38例；年齡20～84歲；右側(cè)氣胸50例，左側(cè)氣胸42例，6例雙側(cè)氣胸?；A(chǔ)疾?。鹤枞苑螝饽[22例，陳舊性肺結(jié)核3例，間質(zhì)性肺疾病7例，硅沉著?。ㄎ危?例；肺挫傷合并氣胸62例，該類患者均經(jīng)胸片或胸部CT 確診為氣胸，肺壓縮程度30%～95%。將這98例自發(fā)性氣胸患者隨機(jī)分組，分為治療組49例和對(duì)照組49例，兩組均在行胸腔閉式引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械通氣，治療組采用肺保護(hù)通氣策略小潮氣量（6～8 mL/kg），低平臺(tái)壓＜30 cm H2O。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的通氣策略是采用較大水平的潮氣量（10～15 mL/kg），監(jiān)測(cè)氣道壓力但不對(duì)其作嚴(yán)格限制。

1.2 胸腔閉式引流操作方法

患者取半臥位，根據(jù)胸片或胸部CT選擇合適的穿刺部位，一般取患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間，或腋前線第4～5肋間，常規(guī)消毒，鋪孔巾，2%利多卡因3～5 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，于肋間隙中平行肋骨做1.5～2.0 cm橫行切口，鈍性分離皮下組織及肌層，用套管針突破壁層胸膜，退出針芯，置人硅膠管，方向向上，置管深度5～10 cm，拔出套管針外管，縫合皮膚并縫合固定硅膠管。外接水封瓶，檢查氣密性后開(kāi)始引流。每天更換水封瓶、引流管，傷口換藥，通管，保持皮膚干燥。

1.3 拔管標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀明顯改善，水封瓶中不再有氣泡溢出，經(jīng)胸部X線證實(shí)肺已完全復(fù)張者，則給予夾管觀察24～48 h，復(fù)查胸部X線氣胸未再出現(xiàn)即可拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組率比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治愈率治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.5），但是肺復(fù)張時(shí)間明顯縮短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、平均住院天數(shù)治療組比對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率治療組比對(duì)照組明顯降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。值得注意的是治療組無(wú)一例出現(xiàn)再發(fā)氣胸，對(duì)照組有6例。未愈者，均轉(zhuǎn)入外科手術(shù)處理。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較并發(fā)癥（例）

3 討 論

肺保護(hù)通氣策略源于源自1967年Ashbaugh等[2]川首次報(bào)道ARDS以來(lái)，通過(guò)40多年的臨床和基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐證明可以減少病死率，改善預(yù)后。主要原理為：允許性高碳酸血癥前提下既可以改善通氣、換氣功能糾正呼吸衰竭又可防止氣壓傷，避免肺損傷加重。機(jī)械通氣在整個(gè)呼吸周期均為正壓通氣，易造成氣胸破裂口的持續(xù)開(kāi)放，機(jī)械通氣對(duì)氣胸愈合的不利影響是顯而易見(jiàn)的，理論上機(jī)械通氣壓力越大或者潮氣量越大，便越難使破裂口愈合。從對(duì)照組可以看出并發(fā)癥出現(xiàn)概率明顯增。我們采用肺保護(hù)通氣策略治療氣胸合并呼吸衰竭經(jīng)驗(yàn)如下：

3.1 氣胸合并呼吸衰竭需行機(jī)械通氣的患者盡量采用肺保護(hù)通氣策略（小潮氣量（6～8 mL/kg），低平臺(tái)壓＜30 cm H2O），如出現(xiàn)明顯二氧化碳潴留可予適當(dāng)增加呼吸頻率。盡量做到降低氣道壓力，防止肺容量傷及氣壓傷，促進(jìn)破裂口愈合，從本文數(shù)據(jù)可見(jiàn)，平均住院天數(shù)、均肺復(fù)張時(shí)間及并發(fā)癥均不同程度減少。肺保護(hù)通氣策略不僅僅用于ARDS，在氣胸合并呼吸衰竭患者上應(yīng)用照樣可行。

3.2 在呼吸衰竭糾正的前提下應(yīng)盡快撤離呼吸機(jī)，本文兩組患者中治療組有3例，對(duì)照組6例在機(jī)械通氣過(guò)程中氣胸一直沒(méi)愈和，脫離呼吸機(jī)后一般在3～5 d就肺復(fù)張了，臨床上這樣的報(bào)道常見(jiàn)[3]。機(jī)械通氣為正壓通氣造成氣胸破裂口的持續(xù)開(kāi)放閉和時(shí)間延長(zhǎng)甚至不能閉合，可見(jiàn)原發(fā)病好轉(zhuǎn)的前提下盡快撤離呼吸機(jī)的重要性。

3.3 對(duì)于原發(fā)病難以糾正撤離呼吸機(jī)困難或者呼吸衰竭糾正脫離呼吸機(jī)后仍然難以肺復(fù)張的患者可予嘗試持續(xù)低負(fù)壓吸引可以促進(jìn)肺復(fù)張，減少住院天數(shù)，臨床上此類報(bào)道也較多[4]。當(dāng)然臨床上經(jīng)保守治療后無(wú)效，仍然有約10%～20%，需手術(shù)治療處理[5]。

3.4 呼吸機(jī)通氣模式盡量使用定壓模式如（BIPAP模式，P-SIMV模式），定壓機(jī)械通氣氣流為遞減流速，更符合人的生理通氣要求，有利于降低氣道峰壓，減少氣壓傷跟氣道壓力，有利于氣胸破愈合，促進(jìn)肺復(fù)張，一般情況下比定容通氣模式降低5～8 cm H2O。此外在沒(méi)有明顯內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的基礎(chǔ)上氣胸患者，在機(jī)械通氣時(shí)主張降低PEEP[6]，以降低加氣道峰壓和平均氣道壓。

3.5 除以上情況外應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療，結(jié)合病情給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)保證熱卡和蛋白的供給， 可促進(jìn)氣胸破裂口的愈合，同時(shí)氣胸閉式引流管宜粗不宜細(xì)，保證引流充分。

4 總 結(jié)

機(jī)械通氣是在病情危重的情況下的一種生命支持手段，正壓通氣不利于氣胸破裂口愈合，機(jī)械通氣與氣胸明顯存在矛盾，可能影響氣胸的愈合，肺保護(hù)通氣策略使二者的關(guān)系得到一定的平衡，掌握好治療方法，氣胸下使用機(jī)械通氣還是安全的、可靠。

[1] 陳良安.機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響及并發(fā)癥[M]//劉又寧.機(jī)械通氣與臨床[M].北京:科學(xué)出版社,1998:181.

[2] Ashbaugh I,Bigelow D B.Petty T I,et a1.Acute Respira-tory Distress in Adults[J].Lancet,1967,2(7511):319-323.

[3] 殷小偉,韋國(guó)楨,俞小衛(wèi).機(jī)械通氣救治重癥哮喘和并雙側(cè)張力性氣胸臨床分析[J].臨床薈萃,1999,16(14):740-741.

[4] 高健,孫圣華.中心靜脈導(dǎo)管加持續(xù)低負(fù)壓吸引治療論著自發(fā)性氣胸的臨床療效分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(4):23-24.

[5] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:116-122.

[6] 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:617.

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：1671-8194（2014）06-0142-02