限定日劑量在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的應用與探討

申憶文 王 誠 杜 嬈

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

限定日劑量在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的應用與探討

申憶文 王 誠 杜 嬈

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

抗菌藥物；限定日劑量；探討

為進一步加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，延緩或避免細菌耐藥性的產生，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全及降低藥品不合理支出費用，衛(wèi)生部于2011年初發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號），拉開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動的序幕。而2012年4月頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）更是明確規(guī)定了抗菌藥物的臨床應用。以期進一步加強抗菌藥物的規(guī)范化使用，優(yōu)化用藥結構，避免菌群失調和藥物副作用發(fā)生，切實做到抗菌藥物的合理應用。針對目前抗菌藥物在臨床應用中存在的如濫用嚴重等突出問題，加強宏觀控制，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，制訂合理使用抗菌藥物規(guī)則及管理制度，全面監(jiān)測臨床用藥狀況，使臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象得到了控制。

在這次抗菌藥物專項整治活動中，強調了對醫(yī)療機構5個處方指標、7個抗菌藥物用藥指標、6個外科清潔手術預防用藥指標的檢查。限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）這個度量單位[1]作為藥物利用研究中最常用的度量單位，首次被作為醫(yī)療機構合理用藥的檢查指標。

1 藥物利用研究中的DDD值

1.1 DDD的起源

20世紀60年代，藥物利用研究開始逐漸被國際上關注。為了對不同地區(qū)的藥物使用情況進行考量，應使用統(tǒng)一的藥物分類體系和計量單位。WHO針對藥物消費研究在1969年制定一個國際的藥物分類體系，即當時已經成形的解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)（ATC分類體系）。同時引入DDD這個技術度量單位此后經過多次完善，最終形成現(xiàn)在的ATC/DDD體系，WHO在1996年將ATC/DDD體系被正式認可為國際間藥物利用研究標準，該體系體系目前由WHO的Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology和下屬的國際工作組（TheInternational Working Group for Drug Statistics Methodology）進行負責制定和推廣。

1.2 DDD的定義

DDD的定義為一種藥物用于主要治療目的時成人的每日平均維持治療劑量。DDD僅是一個度量用藥量的技術測量單位，而不是實際給藥劑量。它是在參考了不同國家的每天維持治療劑量后得出的平均劑量，參照體質量設定為70 kg。以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格，包裝劑量及各種藥物每日劑量不同的影響，反映出藥物的用藥頻度（DDDs），由此不同藥物一次用量不同，一日用藥次數(shù)不同而無法比較的這一問題得到了解決。

1.3 DDD相關概念

用藥頻度（DDDs）可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結構，以銷售總量除以DDD值表示。若DDDs數(shù)值越大，表示該藥的使用頻率越高、用藥強度也越大。

藥物利用指數(shù)（DUI，drug utilization index）= DDDs/實際用藥天數(shù)，若DUI＞1.0，說明實際用藥劑量高于DDD，有超劑量用藥的情況。在藥物利用研究中，常把DIU作為判斷臨床是否合理用藥的標準。

1)從《3～110 kV電網繼電保護裝置運行整定規(guī)程》DL/T 584-2007及重合閘時間整定原則可以發(fā)現(xiàn)，考慮到保護動作時間、斷路器動作時間以及斷路器斷口熄弧特性等相對固定，10 kV配電網線路重合閘時間的整定主要與故障點斷電熄弧去游離時間緊密相關。如果在斷路器重合前，非永久性故障點已經成功熄弧，重合閘操作即可成功，否則重合閘將失敗。但上述標準均未對整定時間作嚴格要求。

2 抗菌藥物DDD值的確定

按照抗菌藥物的ATC代碼或國際標準化名稱（INN）通過網址http://www.whocc.no/atc _ddd_index/，可以查詢到不同抗菌藥物的DDD值。

所有新確定的DDD首次評估周期是3年，抗菌藥物也不例外，修改時必須考慮原來的DDD、DDD的確定原則、主要適應證、使用范圍、每天處方劑量和不同的推薦劑量等。完成首次DDD后，下一個評估周期至少是5年，除非WHO的工作小組決定對所有DDD進行修改。

抗菌藥物不同鹽類有相同的DDD，如青霉素G鉀鹽與青霉素G鈉鹽的DDD值是一樣的。同一抗菌藥物的不同劑型DDD值相同，如阿莫西林膠囊與阿莫西林注射液DDD值是一樣。但當抗菌藥物給藥途徑不同時，生物利用度差異較大時，會有不同的DDD值。

3 DDD值在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的局限性

3.1 兒童抗菌藥物使用DDD值的不合理性

DDD值是參考不同國家成人的每天維持劑量后得出的平均劑量，即使有些藥物僅用于兒童，國際工作組也認為無法對兒童的用藥指定DDD值，也無法利用DDD方法進行兒童藥物利用評估，特別注意的是從粗略的藥品消耗量無法評價兒童抗菌藥物使用的合理性。多數(shù)兒童醫(yī)院由于沒有可供兒童參考的抗菌藥物DDD值，只能以ATC分類體系中的DDD值作為在參考計算兒童抗菌藥物使用強度，其上報數(shù)據(jù)的準確性并無實際意義，也是不甚合理性的。

3.2 抗菌藥物DDD的區(qū)域差異與個體差異[2]

DDD本身不是推薦給臨床的實用劑量，而是一種技術性測量單位，通常用于在藥物利用研究中比較不同研究結果，不同國家或地區(qū)DDD值在可能有所不同。此外，DDD僅將主要適應證的用藥劑量進行了考慮，未能包括患者個體差異以及藥物代謝動力學的不同，以及病程的不同時期的用藥劑量差異，或一種藥物可用于一種以上適應證，或者在聯(lián)合用藥情況。此時如利用DDD值進行分析產生的偏差值較大。

3.3 住院患者抗菌藥物使用強度計算的分歧[3]

在此次抗菌藥物專項檢查中，各家醫(yī)院對于抗菌藥物使用強度應當如何計算存在較大的分歧，矛盾主要集中在出院患者帶藥是否應該算入抗菌藥物消耗量。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部與中國醫(yī)院協(xié)會藥師管理專業(yè)委員會對醫(yī)療機構合理用藥指標對“抗菌藥物使用強度”的釋義，抗菌藥物使用強度= ×100?？咕幬锵牧浚ɡ塾婦DD數(shù)）把出院帶藥的抗菌藥物也計入其中，這種計算方法不甚合理?；颊叱鲈核鶐幬铮泻芏嗖欢ㄒ蛩?，多數(shù)是由于病情需要，讓患者出院后治療得以延續(xù)，療效得到鞏固。但也不能排除少數(shù)患者要求醫(yī)師開些抗生素作為家庭常備藥或作為其他患者的治療藥。醫(yī)生雖然知道所帶藥品非本人使用，但礙于情面仍然會同意開具。即使出院所帶抗菌藥物的確是患者在出院后需要使用的，但實際用藥情況卻會因為多種原因，如用藥時間錯誤、漏服、過早停藥、服藥劑量錯誤等而無法得出正確抗菌藥物使用強度[4]。

但本次抗菌藥物專項檢查中，各家醫(yī)院上報的抗菌藥物使用強度結果，基本都是包含了患者出院時所帶的抗菌藥物。主要原因在于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）不夠完善，難以對住院用藥與出院帶藥進行界定，住院期間實際消耗的抗菌藥物數(shù)量難以進行統(tǒng)計分析。但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的不斷更新升級，患者住院期間各項醫(yī)療信息的全程采集成為可能，可以得到各醫(yī)療機構更準確的抗菌藥物使用強度結果。在信息系統(tǒng)條件尚無法改善的情況下，輔以人工劃分，手工去除出院帶藥，雖然增加了藥師的工作量，但也可獲得較為準確的結果。筆者對某院2011年1月至7月的抗菌藥物使用強度進行了系統(tǒng)分析（表1）。由表1我們可以發(fā)現(xiàn)，與包含出院帶藥組比較，未包含出院帶藥對抗菌藥物使用強度有一定的影響（P＜0.5）。因此對住院患者抗菌藥物使用強度的統(tǒng)計計算，應剔除住院患者出院帶藥中的抗菌藥物。

表1 某院包含出院帶藥與未包含出院帶藥抗菌藥物使用強度比較

4 結 語

近年來，由于不合理使用和濫用抗菌藥物使得細菌耐藥性增強，導致了治療效果不佳，藥源性疾病增加和醫(yī)療資源極度浪費等一系列問題。加強抗菌藥物臨床應用的管理，促進抗菌藥物的合理使用已經成為醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的一項重要內容[5]。引入DDD作為抗菌藥物合理使用及檢查指標，可以獲得各醫(yī)療機構抗菌藥物使用劑量、用藥頻率、使用成本等基本情況，通過對抗菌藥物利用研究以達到對用藥的監(jiān)控和防止濫用目的，促進臨床抗菌藥物的合理使用。但由于DDD的應用存在許多局限性，在實際工作中，我們必須根據(jù)具體情況，具體分析。

[1] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment[M].13th ed.Norway:Norwegian Inst Publ Hlth,2009.

[2] 馬嘉,陳盛新,裘雪友,等.醫(yī)院開展藥物利用研究的基本概念和方法[J].中國藥學雜志,1999,34(10):706-708.

[3] 鄭明新,高緒文.臨床藥物利用評價[M]//醫(yī)院藥學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:359.

[4] 馮瑞華,李志強,趙希玲.我院2009年關于病原菌檢測及抗菌藥物耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(11):172-173.

[5] 吳渺夷.2008年179例藥物不良反應回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(22):63-65.

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