協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢阻肺患者自我護(hù)理能力及預(yù)后的影響

黃炎輝 蔡莉莉 馮琴梅

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院老年病科，廣東 湛江 524037)

協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢阻肺患者自我護(hù)理能力及預(yù)后的影響

黃炎輝 蔡莉莉 馮琴梅

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院老年病科，廣東 湛江 524037)

目的 探討協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊咦晕易o(hù)理能力及預(yù)后的影響。方法 選擇2012年7月至2013年6月在我院老年病科住院的慢阻肺患者70例，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各35例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式。干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)和肺功能檢測(cè)指標(biāo)對(duì)兩組患者的自理能力和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)定和肺功能檢測(cè)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的自我護(hù)理能力顯著高于對(duì)照組，肺功能檢測(cè)指標(biāo)也顯著高于對(duì)照組，將結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異具有非常顯著意義（P均＜0.01）。結(jié)論 實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式能夠培養(yǎng)患者及家屬共同參與護(hù)理的能力，顯著提高慢阻肺患者的自我護(hù)理能力和改善肺功能，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

協(xié)同護(hù)理；慢阻肺；自我護(hù)理；肺功能；預(yù)后

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展為特征[1]。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量[2]，但在COPD患者的臨床治療中，往往只注重常規(guī)治療，卻忽視康復(fù)護(hù)理，使得這些患者的臨床效果達(dá)不到預(yù)期的目的[3]。協(xié)同護(hù)理模式（Collaborative Care Model，CCM)由Lott等根據(jù)Orem自理理論提出[4]。協(xié)同護(hù)理模式是在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者參與健康護(hù)理[4]。于2013年1月起我科對(duì)慢阻肺住院患者在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式，在護(hù)理康復(fù)中由責(zé)任護(hù)士、患者及家屬集體參與，旨在提高患者自我護(hù)理能力和治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年7月1日至2013年6月31日在我科住院的慢阻肺患者70例為研究對(duì)象。所選病例均經(jīng)肺功能檢查，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70 %及FEV1＜80 %，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入排除標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求并取得研究對(duì)象的同意。年齡41～95歲，平均（70.32±2.48）歲，男48例，女22例。按單、雙住院卡號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例，兩組年齡、性別、病情、職業(yè)、文化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用等組實(shí)驗(yàn)法設(shè)計(jì)，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理治療，包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物治療、心理護(hù)理與出院指導(dǎo)等，出院后電話隨訪1～2次。對(duì)患者只實(shí)施口頭宣教，內(nèi)容、時(shí)間和次數(shù)無(wú)具體要求，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取協(xié)同護(hù)理模式。由醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士根據(jù)CCM相關(guān)要求，根據(jù)個(gè)人不同情況制定針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士、患者、家屬三方共同執(zhí)行，出院后交給社區(qū)護(hù)士/陪護(hù)監(jiān)督執(zhí)行，每月電話隨訪或家訪1～2次。兩組觀察期均為3個(gè)月。

1.2.2 協(xié)同護(hù)理模式具體干預(yù)措施

①言語(yǔ)勸說(shuō)：首先課題組人員在了解患者全身狀況、建立相互信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者及家屬不同文化程度，采用集中授課和個(gè)體床旁指導(dǎo)相結(jié)合的方式，向他們耐心解釋CCM的目的和方法，使其認(rèn)識(shí)到參與護(hù)理及自我維護(hù)健康的意義，愿意接受護(hù)理新理念，以取得配合。②健康宣教：給患者及家屬講解有關(guān)疾病知識(shí)和協(xié)助日常自我護(hù)理的方法，提高患者對(duì)疾病的了解和協(xié)助日常護(hù)理的能力，使患者認(rèn)識(shí)到此病可防可治，并促進(jìn)自理。③行為訓(xùn)練：根據(jù)患者的生活習(xí)慣、病情和治療的需要，幫助其建立良好的生活方式和接受訓(xùn)練計(jì)劃，如戒煙酒、少接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等，指導(dǎo)有效咳嗽和練習(xí)呼吸操，訓(xùn)練腹式呼吸、縮唇呼吸等，引導(dǎo)患者主動(dòng)、積極配合，家屬督促執(zhí)行。④合理飲食：指導(dǎo)患者飲食調(diào)理，以適量蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物飲食，補(bǔ)足能量、增強(qiáng)體質(zhì)，家屬重視營(yíng)養(yǎng)膳食[5]。⑤正確使用吸入裝置：教會(huì)患者使用氣霧劑和氧療方法，耐心示范、強(qiáng)化記憶，將吸入裝置、功能和步驟分解。對(duì)于年老的患者協(xié)調(diào)性差，口與手配合欠佳，要反復(fù)指導(dǎo)糾正，直到教會(huì)為止。⑥引導(dǎo)家屬參與：鼓勵(lì)患者家屬和朋友積極參與，發(fā)揮家庭及社會(huì)作用，關(guān)懷體貼患者，給患者情感支持。每月組織交流會(huì)，通知患者及家屬參加，邀請(qǐng)自我管理好的康復(fù)患者介紹成功經(jīng)驗(yàn)、相互討論，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦建立隨訪：患者出院期間給予家訪或電話隨訪，督促患者遵醫(yī)用藥、合理飲食、早睡早起、避免疲勞、堅(jiān)持慢步、體健操等有氧運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感染，家屬適當(dāng)陪同、參與監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)

在入院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月后分別對(duì)兩組患者采用自我護(hù)理能力自評(píng)量表(Self - Rated Abilites for Health Practices)，由Becker在1993年制定[6]。量表包括28個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)維度(營(yíng)養(yǎng)膳食、壓力處理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康行為)，每個(gè)維度包括7個(gè)條目，采取Likert 5級(jí)評(píng)分，一點(diǎn)都不能為0、少量完成為1、完成一部分為2、大部分完成為3、完全勝任為4。得分范圍0～112分，得分越高說(shuō)明自我護(hù)理能力越好。

1.3.2 肺功能測(cè)定

采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Master Screen Body型肺能儀對(duì)兩組患者分別行肺功能檢查，評(píng)價(jià)指標(biāo)為最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）以及第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均經(jīng)SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.01為差異具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力的比較

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力和各維度評(píng)分比較[（），分]

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力和各維度評(píng)分比較[（），分]

項(xiàng)目 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組例數(shù) 35 35 35 35自我護(hù)理能力總分 57.26±7.09 56.94±6.30 0.36 0.721 65.81±7.73 89.00±7.28 11.19 0.000營(yíng)養(yǎng)膳食 18.94±2.17 18.63±2.44 0.41 0.567 20.34±3.16 25.86±2.33 7.14 0.000壓力處理 12.69±4.21 12.86±3.91 0.25 0.807 14.60±4.43 20.31±3.57 5.18 0.000運(yùn)動(dòng)鍛煉 11.37±3.76 11.49±3.32 0.19 0.849 13.74±4.49 19.57±3.92 5.14 0.000健康行為 14.26±4.13 13.97±3.98 0.45 0.653 16.63±3.86 23.26±3.43 7.50 0.000

表2 干預(yù)前后兩組患者肺功能評(píng)分比較[（），分]

表2 干預(yù)前后兩組患者肺功能評(píng)分比較[（），分]

組別 例數(shù) VCmaxV/L FEV1Ll PEF/s FEV1/FVC %干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 35 2.11±0.40 2.17±0.41 1.58±0.34 1.68±0.33 3.34±0.54 3.57±0.46 66.97±6.77 68.20±7.44實(shí)驗(yàn)組 35 2.14±0.37 2.73±0.47 1.57±0.35 1.99±0.27 3.29±0.47 4.85±0.68 66.57±7.37 75.37±6.29 t值 0.54 5.25 0.13 4.13 0.44 9.48 0.23 4.35 P值 0.563 0.000 0.895 0.000 0.665 0.000 0.820 0.000

干預(yù)前兩組患者自我護(hù)理能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力總分和各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能測(cè)定的比較

干預(yù)前兩組患者肺功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者肺功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 CCM的應(yīng)用可提高慢阻肺患者的自我護(hù)理能力

本研究表1顯示，患者在干預(yù)前均存在營(yíng)養(yǎng)膳食、壓力處理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康行為四個(gè)維度計(jì)分低，自我護(hù)理能力總體均處于較低水平，干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的自我護(hù)理能力總分分別為（56.06± 2.23）分和（55.63±2.56）分，這是由于慢阻肺患者長(zhǎng)期慢性缺氧致中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害及氣喘、呼吸困難病程遷延不愈，急性發(fā)作期臨床癥狀逐步加重，導(dǎo)致體力不足和活動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響患者的自我護(hù)理能力，兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組自我護(hù)理能力總分分別為（89.00±7.28）分和（65.81 ±±7.73）分，實(shí)驗(yàn)組患者的自我護(hù)理能力提高明顯，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明CCM應(yīng)用于慢阻肺患者可以提高患者自我護(hù)理能力。協(xié)同護(hù)理是護(hù)士的護(hù)理能力與患者及家屬的特點(diǎn)和需求相適應(yīng)時(shí)，最終將使患者及其家庭和健康保健系統(tǒng)本身受益的一種護(hù)理模式[7]。通過(guò)共同協(xié)商制定個(gè)性化的行為訓(xùn)練計(jì)劃，由護(hù)士、患者、家屬三方共同監(jiān)督、執(zhí)行，保證整體康復(fù)計(jì)劃的有效實(shí)施。協(xié)同護(hù)理模式改變以往“灌輸式教育”，建立“伙伴性關(guān)系”，通過(guò)護(hù)士的指導(dǎo)、患者的配合、家屬的參與、社會(huì)的支持，使護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，計(jì)劃實(shí)施更具有針對(duì)性、動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性和持久性。在實(shí)施過(guò)程中有些患者出現(xiàn)氣餒、不配合現(xiàn)象，通過(guò)家屬的督促、鼓勵(lì)和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價(jià)值，增強(qiáng)患者自我責(zé)任感，改正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，依從性得到提高，也增強(qiáng)對(duì)疾病的自我護(hù)理能力。在疾病的緩解期或出院后康復(fù)期，有些患者未能延續(xù)治療，影響療效。CCM的應(yīng)用計(jì)劃是通過(guò)建立熱線和家訪，指導(dǎo)患者服藥、營(yíng)養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和復(fù)診等，家屬給予監(jiān)督，使醫(yī)院的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃延續(xù)到了患者的家庭，讓患者的康復(fù)在家中也得到護(hù)士的長(zhǎng)期指導(dǎo)和家屬的悉心照料，護(hù)理服務(wù)得到了擴(kuò)展和延伸，更有利于患者保持健康行為和有效的自我護(hù)理。

3.2 CCM的應(yīng)用提高慢阻肺患者預(yù)后提高肺功能

本研究表2顯示，患者在干預(yù)前均存在最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）以及第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指標(biāo)較低，氣流受限，肺功能損害。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的肺功能顯著提高，兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明CCM應(yīng)用于慢阻肺患者可以提高患者肺功能，改善預(yù)后。COPD治療目的是為減輕癥狀，阻止病情發(fā)展，有效控制發(fā)作[8]。長(zhǎng)期規(guī)范的吸入治療對(duì)癥狀的控制具有重要意義[1]。協(xié)同護(hù)理模式措施之一是護(hù)士教會(huì)患者使用氣霧劑和氧療方法，正確使用吸入裝置。因COPD患者多為老年人，記憶力差、動(dòng)作失調(diào)，霧化吸入的操作不好掌握是普遍現(xiàn)象，家屬得到過(guò)護(hù)士的培訓(xùn)后也能協(xié)助患者使用氣霧劑，使情急之際能正確使用、藥效達(dá)到最佳。家庭氧療已成為公認(rèn)有效的臨床呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成部分，氧療可提高動(dòng)脈血氧分壓，增加組織氧利用，降低肺血管阻力，緩解肺動(dòng)脈高壓及肺心病進(jìn)展，延長(zhǎng)COPD患者的生存期，降低病死率[3]。教會(huì)患者氧療方法，提高家庭氧療的安全性，也通過(guò)呼吸操等行為訓(xùn)練，提 高呼吸肌的肌力，改善通氣功能和肺功能。在我國(guó)COPD患者約60 %發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)后可增加患者能量的攝入，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能，減少感染，提高療效。

研究證明，協(xié)同護(hù)理模式措施有效，能與患者建立“伙伴性關(guān)系”，由被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)化為自我護(hù)理，能夠培養(yǎng)患者及家屬集體參與護(hù)理的能力，提高治病的依從性，提高自我能力和療效，值得推廣。

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