某院門(mén)診處方的分析

金國(guó)良 張先明

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003）

某院門(mén)診處方的分析

金國(guó)良 張先明

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003）

目的 通過(guò)對(duì)門(mén)診處方審核、分析，了解其不適宜情況，促進(jìn)合理用藥。方法 通過(guò)隨機(jī)抽取我院門(mén)診藥房2012年8月至2012年10月處方18400張，對(duì)其中不適宜用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 不適宜處方406張，占總抽取處方的2.21 %，不適宜類型主要有無(wú)指征用藥，診斷與用藥不符，重復(fù)用藥，聯(lián)合用藥不當(dāng)，遴選用藥不合理，用法用量給藥途徑不合理等。結(jié)論 我院門(mén)診藥房處方基本合理，但是仍存在一些問(wèn)題，醫(yī)師，藥師及管理部門(mén)共同努力，建立監(jiān)督、監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步改善和提高合理用藥水平。

門(mén)診處方；不適宜；分析

為保證患者用藥安全、合理、有效，衛(wèi)生部于2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方適宜性進(jìn)行審核，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)[1]。2010年2月10日，衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。我院為省內(nèi)省屬的唯一的一所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院，門(mén)診量較大。為促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥安全，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，臨床專家，臨床藥師為成員的處方點(diǎn)評(píng)小組。對(duì)門(mén)診處方的分析不僅能夠提高合理用藥水平，使患者能夠得到安全、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥，對(duì)藥師專業(yè)知識(shí)水平提高也起著積極的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：通過(guò)計(jì)算機(jī)HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取我院門(mén)診藥房2012年8月至2012年10月處方18400張。

1.2 分析方法：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《新編藥物學(xué)》等相關(guān)資料，結(jié)合我院相關(guān)情況對(duì)處方進(jìn)行適宜性評(píng)價(jià)，分析。

2 結(jié) 果

在抽取的18400張?zhí)幏街?，不適宜處方共406張，占總抽取處方的2.21 %。不適宜處方的類型及比例詳見(jiàn)表1。

表1 不適宜處方的類型及比例

3 分析與討論

3.1 用法用量給藥頻次不合理

3.1.1 用法不合理：多為脂溶性維生素（力時(shí)）直接用0.9 %氯化鈉注射液稀釋后滴注。正確的用法為應(yīng)先用滅菌注射用水溶解后，再稀釋到5 %葡萄糖注射液中。

3.1.2 用量不合理：多種藥品說(shuō)明書(shū)中未詳細(xì)說(shuō)明兒童的用藥劑量，如羚羊角口服液，小兒柴黃顆粒，小兒清熱寧顆粒等，醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥。不同的醫(yī)師對(duì)病情相同的患兒，用藥劑量相差很大。生長(zhǎng)發(fā)育中的小兒，因器官功能發(fā)育尚不成熟、健全，對(duì)藥物的毒副作用較成年人更為敏感。選擇藥物時(shí)要慎重，劑量要恰當(dāng)[2]。

3.1.3 用藥頻次不合理：在審方中，多次發(fā)現(xiàn)頭孢硫脒，五水頭孢唑林等頭孢菌素及磺芐西林、青霉素鈉等青霉素類抗生素，一天一次給藥。而大多數(shù)頭孢菌素及青霉素為時(shí)間依賴性藥物，其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的作用時(shí)間，每日1次用量根本無(wú)法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)[3]。

3.2 無(wú)指征用藥

主要是無(wú)指征使用抗生素。如：①某患兒，女，3歲，診斷為急性上呼吸道感染，醫(yī)師處方5 %葡萄糖注射液+頭孢美唑1 g，靜滴與5 %葡萄糖注射液250 mL+阿奇霉素0.125 g，靜滴聯(lián)合用藥。病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染，但90 %以上由病毒引起，包括鼻病毒、流感、副流感病毒等[4]，抗生素對(duì)病毒的治療無(wú)效。治療病毒感染應(yīng)以抗病毒為主，對(duì)癥治療為輔，不宜使用大量的抗生素。②某患兒，男，2歲，診斷為手足口病，醫(yī)師處方5 %葡萄糖注射液+頭孢美唑0.8 g，靜滴。手足口病主要與柯薩奇病毒A16型病毒和腸道病毒71型有關(guān)，一般治療主要對(duì)癥處理，可服Vit B、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物，使用頭孢美唑?yàn)闊o(wú)指征用藥。

3.3 診斷與用藥不符

主要是臨床診斷與藥品的適應(yīng)證明顯不符的。如診斷為溶血性貧血，醫(yī)師處方中卻開(kāi)了五維葡鈣口服溶液；診斷為嬰兒喘息性支氣管肺炎，處方中開(kāi)了開(kāi)喉劍噴霧劑，診斷為蕁麻疹，處方中開(kāi)了羚羊角顆粒等。

3.4 遴選用藥不合理

醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)不僅要考慮患兒的病情，還要根據(jù)患兒的年齡，生理狀況等情況選擇藥物。如醫(yī)師在為8個(gè)月大的某患兒開(kāi)具祛痰藥時(shí)，選擇了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊，但患兒太小，不能整吞膠囊，而膠囊又不能掰開(kāi)或咀嚼服用。由于醫(yī)師的遴選用藥不合理，導(dǎo)致患兒用藥依從性較差。又如醫(yī)師在為外傷清創(chuàng)后的患兒開(kāi)具抗生素時(shí)，選擇了復(fù)方頭孢克洛干混懸劑，其為頭孢克洛與溴己新的復(fù)方制劑，溴己新系粘痰溶解藥，與患兒病情無(wú)關(guān)，醫(yī)師應(yīng)開(kāi)頭孢克洛干混懸劑即可。

3.5 重復(fù)用藥

主要表現(xiàn)在作用機(jī)制相同或者抗菌譜重疊的2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，這不但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是增加不良反應(yīng)（ADR）及潛在相互作用的發(fā)生率[5]。如①某患兒，男，4歲，體溫39.5 ℃，醫(yī)師處方布洛芬混懸液，5 mL，口服+雙氯芬酸鉀栓，12.5 mg，直腸給藥。布洛芬與雙氯芬酸都為非選擇性COX抑制藥，主要通過(guò)抑制下丘腦PG的生成而發(fā)揮解熱作用，兩藥合用不僅不能使解熱效果增加，而使其發(fā)生胃腸道潰瘍，出血，穿孔的概率增加。②某患兒，男，4歲，診斷為蕁麻疹，醫(yī)師處方氯雷他定片，5 mg，qn，口服+氯馬斯汀，4 mL，bid，口服。氯雷他定片與氯馬斯汀同為H1受體阻斷藥，都對(duì)組胺直接引起的局部毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加有很強(qiáng)的抑制作用，兩藥同時(shí)使用為重復(fù)用藥。

3.6 聯(lián)合用藥不當(dāng)

聯(lián)合用藥不適宜，不僅不能增加療效，反而使毒副作用增加。如某患兒診斷為支氣管肺炎，醫(yī)師處方福爾可定口服液+氨溴索口服液。福爾可定系中樞性鎮(zhèn)咳藥，對(duì)延髓咳嗽中樞有選擇性抑制作用。氨溴索系黏液溶解藥，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺的分泌，減少和斷裂痰液中的黏多糖纖維，使痰液黏度降低，痰液變薄，易于咳出[6]。兩藥藥理作用相互拮抗，為不合理用藥。

3.7 其他

主要是醫(yī)師無(wú)理由更換上級(jí)醫(yī)師開(kāi)具的抗生素。

4 對(duì) 策

4.1 加強(qiáng)和完善處方點(diǎn)評(píng)制度

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，進(jìn)一步完善處方點(diǎn)評(píng)制度，以促進(jìn)醫(yī)師規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)，合理使用藥物。對(duì)不合理處方進(jìn)行網(wǎng)上公示，并進(jìn)行相應(yīng)處罰。同時(shí)醫(yī)院要組織人員編寫(xiě)本院常用藥物處方集，使醫(yī)師方便查閱，以使更正確的了解藥物的用法用量、不良反應(yīng)的知識(shí)等，提高處方合格率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 要充分發(fā)揮藥師在審方中的作用

藥師要提高自身的專業(yè)知識(shí)水平，在審核時(shí)做到“四查十對(duì)”，嚴(yán)把處方關(guān)。對(duì)于有異議的處方，及時(shí)與醫(yī)師溝通；對(duì)于存在明顯不適宜的處方，應(yīng)予以拒配。

4.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，繼續(xù)開(kāi)展用藥咨詢

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師基本藥物、抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。藥師應(yīng)積極收集醫(yī)藥情報(bào)，為醫(yī)師提供最新的醫(yī)藥知識(shí)，促進(jìn)合理用藥。藥師要繼續(xù)開(kāi)展用藥咨詢與指導(dǎo)，提高患者的用藥依從性，真正做到安全、經(jīng)濟(jì)、合理用藥。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào). 2007.

[2] 沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:34.

[3] 周新,劉瑞凝,李宏杰.門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐及用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(1):87-89.

[4] 沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010年: 261.

[5] 黨莉.我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J].中國(guó)藥房, 2011,22(4):362-363.

[6] 沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M]. 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:381.

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