保乳手術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療乳腺癌的安全性分析

徐劍 劉湘暉

保乳手術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療乳腺癌的安全性分析

徐劍 劉湘暉

目的 探討保乳手術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療乳腺癌的安全性。方法 選取2005年3月～2008年3月廣州市海珠區(qū)婦幼保健醫(yī)院收治的乳腺癌患者148例，按照患者意愿分為觀察組（n=89）和對照組（n=59）。對照組行乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組先給予以紫杉醇和(或)表阿霉素為主的聯(lián)合新輔助化療，化療效果達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解(PR)，且原發(fā)病灶縮小至≤3cm者行保乳手術(shù)，否則行乳腺癌改良根治術(shù)。對兩組患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率、生存率及手術(shù)后并發(fā)癥、外觀效果進(jìn)行比較。結(jié)果 (1)觀察組所有患者均完成預(yù)期的化療周期，臨床緩解率（PR+CR）為78.7%（70/89），成功完成保乳手術(shù)61例；(2)觀察組行保乳手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥率顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.908，P＜0.05），乳房外觀效果優(yōu)良率為78.69%（48/61）。兩組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率比較（χ2=3.348）及生存率比較（χ2=0.774），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 保乳手術(shù)并不會顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，而新輔助化療為更多的患者提供了保乳條件。新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)具有較高的安全性，而且提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

乳腺癌；新輔助化療；保乳手術(shù)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，改良根治手術(shù)可以更為徹底的切除病灶，但患者的乳房外觀受到嚴(yán)重影響；保乳手術(shù)可以相對較好的維持乳房外觀，但可能會相應(yīng)的導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加[1]。在患者行保乳手術(shù)前，實施新輔助化療，可增加保乳手術(shù)的可行性[2]。本研究選取廣州市海珠區(qū)婦幼保健醫(yī)院收治的148例乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療后保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)的對照觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月～2008年3月廣州市海珠區(qū)婦幼保健醫(yī)院收治的乳腺癌患者148例，均為女性，年齡（47.3±11.6）歲。全部經(jīng)空芯針穿刺活檢病理組織學(xué)確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：karnofaky評分在80分以上；原發(fā)腫瘤最大直徑不超過6cm；病灶為單一病灶，無明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且距乳頭距離超過2cm，無放療禁忌癥；有保乳手術(shù)意愿的患者

89例，經(jīng)新輔助化療后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)68例，成功完成保乳手術(shù)61例，設(shè)為觀察組（61例），同期行乳腺癌改良根治術(shù)患者

59例設(shè)為對照組（59例），兩組按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提出的TNM國際分期標(biāo)準(zhǔn)分期（見表1）?；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者臨床分期統(tǒng)計[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 化療方案及效果評價 本研究采用CEF（表阿霉素75mg/m2，環(huán)磷酰胺(CTX)500mg/m2，5-氟脲嘧啶(5-fu)500mg／m2第1d靜脈注射）或TE(表阿霉素75mg/m2，第1d靜推;紫杉醇175mg/m2,第2d持續(xù)3h靜滴，21d為1周期)方案化療。觀察組40例接受TE方案，21例接受CEF方案，對照組42例接受TE方案，17例接受CEF方案，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.44）。新輔助化療期間進(jìn)行療效評定，標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(complete response，CR)：原發(fā)腫瘤不再觸及；部分緩解(partial response，PR)：原發(fā)腫瘤最大直徑和最大垂直徑乘積減少50%以上,無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤兩大徑乘積縮小不足50%,或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展(progressive disease，PD)：腫瘤兩大徑乘積增大25%以上或新的病灶出現(xiàn)。

1.2.2 對照組行乳腺癌改良根治術(shù) 術(shù)后行6個療程的標(biāo)準(zhǔn)化療。觀察組先給予新輔助化療，化療2～4周期后進(jìn)行評估，化療效果達(dá)到CR或PR，且原發(fā)病灶縮小至≤3cm者行保乳手術(shù)，否則行乳腺癌改良根治術(shù)。保乳手術(shù)采用腫瘤局部廣泛切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。切口采用兩切口法，皮膚切口距腫物邊緣＞2cm,切除區(qū)域性乳腺組織表面覆蓋的皮膚及空心針穿刺針道在內(nèi)的皮膚,和乳腺組織及其下方的胸肌筋膜,在腫瘤外“正常組織”2cm切開腺體,創(chuàng)面內(nèi)外上下切緣常規(guī)行冰凍病理檢查,若切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留,則行改良根治術(shù)。腋下則選擇腋窩皺襞下方6cm斜行切口,前方不超過胸大肌外緣,后方不超過背闊肌前緣。化療有效者術(shù)后按原方案完成共6療程化療。兩組術(shù)后均規(guī)范治療，根據(jù)ER、PR、HER2行內(nèi)分泌及靶向治療。統(tǒng)計觀察組新輔助化療期間毒副反應(yīng)情況，之后將觀察組行保乳手術(shù)患者與對照組行改良根治術(shù)患者進(jìn)行比較，統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥，乳房外觀效果優(yōu)良率和術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率及生存率。

1.3 效果評價標(biāo)準(zhǔn) 乳房外觀效果評價[4](1)：優(yōu)：雙乳對稱，外觀正常，兩側(cè)乳頭水平高度差≤2cm；(2)良：外形基本正常，雙乳對稱或水平高度差≤3cm。化療毒副反應(yīng)：參照WHO化療藥物急性、亞急性毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療安全性 毒副反應(yīng)明顯，但未出現(xiàn)影響到患者生命安全的毒副反應(yīng)，所有患者均完成預(yù)期的化療周期，無中途退出者。經(jīng)過新輔助化療后，臨床緩解率（PR+CR）為78.7%（70/89），其中臨床完全緩解率為16.7%（15/89），達(dá)到保乳手術(shù)要求者共68例，成功完成保乳手術(shù)61例（見表2）。

表2 觀察組化療毒副反應(yīng)統(tǒng)計（n）

2.2 手術(shù)效果 兩組患者均順利手術(shù)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.908，P＜0.05），乳房外觀效果優(yōu)良率為78.69%（48/61）。術(shù)后并發(fā)癥主要為抬舉障礙、皮瓣壞死、皮下積液和上肢腫脹等，均經(jīng)對癥治療得到控制(見表3)。

表3 兩組手術(shù)效果統(tǒng)計[n(%)]

3 討論

近30年來，隨著人們對乳腺癌生物學(xué)特性的深入認(rèn)識，乳腺癌早期診斷技術(shù)的改進(jìn)，綜合治療的日漸重視，以及患者對術(shù)后生活質(zhì)量，特別是形體的完整和美容愿望的要求，使乳腺癌保留乳房手術(shù)成為治療乳腺癌的主要術(shù)式。

有資料顯示，乳腺癌從發(fā)病早期就是一個全身性疾病，即使早期癌也可能發(fā)生遠(yuǎn)處隱匿性轉(zhuǎn)移，不同的手術(shù)方式對于復(fù)發(fā)率無明顯影響，但對于復(fù)發(fā)時間會有一定程度的影響，而化療或者放療有助于縮小原發(fā)性病癥，減少轉(zhuǎn)移性病癥，對降低復(fù)發(fā)率有積極意義[5-6]。新輔助化療具有消除全身微轉(zhuǎn)移灶、提高無病生存率、降低乳腺癌的臨床分期、減小手術(shù)范圍、增加保乳手術(shù)成功率的目的[7]。腫瘤分期不是新輔助化療療效的差異的因素[8]。但是新輔助化療后保乳術(shù)是否會增加后期的同側(cè)乳房腫瘤復(fù)發(fā)是被普遍關(guān)注的問題。Seeyoun Lee[9]的研究顯示術(shù)前化療增加了保乳手術(shù)率，同時沒有增加局部晚期乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率。Mittendorf對2983位接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者進(jìn)行了18年的觀察研究認(rèn)為術(shù)后局部復(fù)發(fā)率在手術(shù)前和手術(shù)后接受化療的患者之間無顯著差異[10]。從我們的臨床觀察來看，新輔助化療后臨床緩解率達(dá)到78.7%，16.7%的患者達(dá)到完全緩解。兩組患者術(shù)后5年生存率及局部復(fù)發(fā)率無顯著性差異，新輔助化療后保乳手術(shù)并不會顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

觀察組化療毒副反應(yīng)明顯，但未出現(xiàn)影響到患者生命安全的毒副反應(yīng)，提示術(shù)前化療具有較高的安全性。患者術(shù)前身體狀況相對良好，對化療的耐受性更高，可以耐受更多周期的化療，從而達(dá)到更好的化療效果。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率顯著少于對照組，乳房外觀效果優(yōu)良率達(dá)到78.69%，這是因為觀察組行保乳手術(shù)的身體創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥率更少，這對于患者盡快恢復(fù)是很有意義的。而且保乳手術(shù)的特點也決定了患者可以維持更好的乳房外觀，這對于維持患者生活質(zhì)量也是有積極意義的。

乳腺癌患者新輔助化療后恰當(dāng)?shù)谋Ｈ槭中g(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn),是降低同側(cè)乳房復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，手術(shù)切緣的病理狀態(tài)是術(shù)后復(fù)發(fā)的首要危險因素[11]。本研究中，我們嚴(yán)格按照中國抗癌協(xié)會乳腺癌專家委員會于2007年制定的乳腺癌保乳手術(shù)指南實施[12]，采用美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)推薦的兩切口方案，即腫瘤切除和腋窩清掃兩切口，保證手術(shù)切緣陰性，配合適當(dāng)?shù)男螺o助化療，達(dá)到最佳手術(shù)治療效果。

綜上所述，保乳手術(shù)并不會顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，而新輔助化療為更多的患者提供了保乳條件。新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)具有較高的安全性，而且提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床考慮。

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Objective To investigate the feasibility of Breast-conserving surgery（BCS） for breast carcinoma after neoadjuvant chemotherapy.Method A total of 148 patients with breast carcinoma in the hospital from Mar.2003 to Sep.2008 were allocated into observation group (89 cases) and control group (59 cases) according to the wishes of patients. Control group underwent mastectomy, and observation group were given Taxol and (or)epirubicin-based neoadjuvant chemotherapy fi rst. When the effect of chemotherapy achieved Complete Response (CR）or Partial Response(PR),and the primary lesion reduced to≤3cm，the patients underwent BCS, Otherwise the patients underwent mastectomy.Then the 5-year local recurrence rate,surrival rate,post-operative complications and appearance of the two groups were compared. Results (1)All patients of the observation group completed the expected cycle of chemotherapy, Clinical remission rate (PR + CR) was 78.7% (70/89),61 cases underwent BCS fi nally.(2)The postoperative complication rate of the observation group was signifi cantly less than the control group（χ2=5.908，P＜0.05），Breast appearance excellent rate 78.69% (48/61). Two groups 5-year local recurrence rate（χ2=3.348，P＞0.05） and survival rate（χ2=0.774，P＞0.05） showed no signifi cant difference. Conclusion BCS does not signifi cantly increase the risk of recurrence, and neoadjuvant chemotherapy serve more patients with breast-conserving conditions.Neoadjuvant chemotherapy combined with BCS has high security, but also improve the quality of life of patients.

Breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Breast-conserving surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.067

廣東 510000 廣州市海珠區(qū)婦幼保健醫(yī)院 （徐劍 劉湘暉）