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    腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的效果

    2014-05-31 03:33:12張德永
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2014年7期
    關(guān)鍵詞:遲發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔

    張德永

    蛛網(wǎng)膜下腔出血(sAH)是神經(jīng)科常見(jiàn)的疾病,大多數(shù)是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致,部分患者發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性血管痙攣,造成腦缺血,導(dǎo)致意識(shí)障礙、癡呆、肢體癱瘓等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。為比較不同腦脊液置換術(shù)防治蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的效果,選擇2011年3月-2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年4月廣東省東莞市常安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者92 例,其中男性患者50 例,女性患者42 例,年齡61~70 歲。92 例患者隨機(jī)分為兩組:第1 組48 例,采用持續(xù)腰大池引流方法進(jìn)行治療,第2 組44 例,行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

    1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)生命體征和神經(jīng)功能的檢測(cè),并采用藥物緩解血管痙攣,降低顱壓,并酌情采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡等綜合性治療。

    然后對(duì)第1 組患者進(jìn)行持續(xù)腰大池引流。引流時(shí),患者取側(cè)臥位,醫(yī)生要選擇患者第三四腰椎,或者第四五腰椎的間隙作為穿刺點(diǎn),穿刺成功后及時(shí)檢測(cè)顱壓,緩慢放出5 ml腦脊液,并送檢。然后,沿著穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲,拔出穿刺針后進(jìn)行擴(kuò)皮,沿著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,并使用無(wú)菌紗布將引流管固定在穿刺點(diǎn)的皮膚位置,把導(dǎo)管和引流瓶連接起來(lái),保持持續(xù)引流。每天的具體引流量要按照患者顱內(nèi)壓和腦脊液的細(xì)胞學(xué)情況來(lái)具體決定,且保證每天抽取引流液5 ml送檢。當(dāng)連續(xù)兩次的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均提示紅細(xì)胞<300×103/L時(shí),即可拔除引流管。一般留管時(shí)間保持為3~8 d。對(duì)第2 組患者行腰椎穿刺腦脊液置換,患者去枕側(cè)臥位,醫(yī)生選擇患者的第三四腰椎,或者第四五腰椎間隙作為穿刺點(diǎn),待穿刺成功后,檢測(cè)患者顱內(nèi)壓力,緩慢的放出5 ml腦脊液送檢。然后緩慢的向患者的鞘內(nèi)注射5 ml無(wú)菌生理鹽水,再緩慢放出5 ml腦脊液。重復(fù)上述過(guò)程,反復(fù)進(jìn)行10 次,整個(gè)過(guò)程持續(xù)1 h,每天置換1 次,連續(xù)置換3~10 d。如果連續(xù)2 次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查提示紅細(xì)胞<300×103/L即停止。

    1.3 主要觀察指標(biāo)

    1.3.1 血管痙攣程度 采用顱多普勒檢查治療后1、7、14、2 l、28 d所有患者的顱內(nèi)血流情況,觀察患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速和大腦中動(dòng)脈平均流速及Lingdegaard指數(shù)(MCAVm/ICAVm),如果出現(xiàn)同側(cè)1 次以上MCAVm≥120 cm/s且Lingde—gaard指數(shù)≥3,則認(rèn)為存在血管痙攣[2]。

    1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 患者如果出現(xiàn)低顱壓和顱內(nèi)感染以及穿刺部位感染等均視為出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究中,第1 組的患者發(fā)生了意外的脫管現(xiàn)象,我們也將其視為不良反應(yīng)[3]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)單位用(%)來(lái)表示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者在治療后,均出現(xiàn)了血管痙攣現(xiàn)象,其中第1組患者血管痙攣發(fā)生率為45.8%,低于第2 組的59.1%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1 d,兩組患者的血管痙攣程度無(wú)顯著差異;但第1 組患者在治療后7、14 d血管痙攣程度顯著低于第2 組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后21、28 d兩組患者的血管痙攣程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    2.2 第1組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的有18 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為37.5%,其中低顱壓患者2 例,出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者有4例,穿刺部位發(fā)生感染的患者4 例,另外還有9 例患者出現(xiàn)意外脫管,也計(jì)入不良反應(yīng)。第2 組患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的共10 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為22.7%,其中出現(xiàn)低顱壓的有2 例,顱內(nèi)發(fā)生感染的有1 例,2 例患者的穿刺部位出現(xiàn)感染。對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 兩組患者治療不同時(shí)間血管痙攣發(fā)生率比較[%(n)]

    3 討論

    蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣是指患者在發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象,會(huì)導(dǎo)致患者腦部局部或全部出現(xiàn)缺血,嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腦水腫或者腦疝,極易致死[4-5]。目前普遍認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性血管痙攣是因?yàn)檠撼煞诌M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,腦脊液中的多種成分會(huì)誘發(fā)腦血管平滑肌的收縮,并造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,從而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)出現(xiàn)彌漫性的缺血現(xiàn)象[6-7]。腦脊液置換是目前臨床上常用的治療手段之一,該療法從蛛網(wǎng)膜下腔直接放出血性腦脊液,加速廓清腦脊液中的血性成分和其他細(xì)胞因子,減少這些物質(zhì)對(duì)于血管的刺激,從而有效的防治了血管痙攣[8-9]。本研究表明,腰椎穿刺腦脊液置換和腰大池置管腦脊液引流兩種方法均可以對(duì)血管痙攣起到較為有效的緩解作用,但這2 種方法在緩解血管痙攣的具體療效上存在一定的差異。我們推測(cè),造成這種差異的可能原因是:兩張方法的引流量差異較大,而腦脊液的引流量與血管痙攣程度呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)研究我們還發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者在發(fā)病后21 d之內(nèi)會(huì)發(fā)生癥狀性血管痙攣,所以在此期間有效控制血管痙攣意義重大。因此,我們推薦早期的持續(xù)腰大池引流,安全性較高,只要注意控制好引流量,并注意護(hù)理患者的穿刺部位,一般情況下都能夠取得較好的效果,值得臨床推廣。

    [1]付志新,張津華,趙燕.兩種腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(l1):117-1178.

    [2]彭鋼.早期腰大池引流在降低已破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水發(fā)生中的作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,(16):56-57.

    [3]余吉.持續(xù)性腰太池引流在神經(jīng)科的應(yīng)用[J].齊齊哈爾疾學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(28):2348-2349.

    [4]吳軍,毛廣運(yùn),湛彥強(qiáng),等.腦脊液置換對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的影響[J].中國(guó)康復(fù),2009,(24):375-376.

    [5]王強(qiáng)平,曾令春,曾義軍,等.腰池持續(xù)引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2012,(2):207-208.

    [6]付志新,張津華,趙燕,等.兩種腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012(21):124-125.

    [7]利偉江,羅玉媚,李光寧.蛛網(wǎng)膜下隙出血后血管痙攣致認(rèn)知功能障礙的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(18):109-110.

    [8]毛湘渝.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的診斷治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(27):41-42.

    [9]劉洪杰,蘇建.蛛網(wǎng)膜下腔注射尿激酶治療蛛網(wǎng)膜下腔出血遲發(fā)性血管痙攣療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011(21):98-99.

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