中青年冠狀動(dòng)脈病變程度與危險(xiǎn)因素相關(guān)性研究

王翠 魏策 李文健

中青年人心血管病的發(fā)病率及死亡率雖然低，但其發(fā)生率增加的幅度增大，我國(guó)CHD患者較20 世紀(jì)80年代發(fā)病年齡提前了10 歲[1]。冠心病年輕化，嚴(yán)重的危脅了人類的健康，給社會(huì)、家庭帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。因此探討中青年冠心病患者的臨床特點(diǎn)，對(duì)冠心病的早期防治有重要意義。本研究對(duì)168 例冠脈造影陽(yáng)性患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以探討冠脈病變與危險(xiǎn)因素及聚集之間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年12月于原遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院行選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病的中青年(＜60 歲)患者共168 例，其中單支病變61 例，雙支病變53例，3 支病變54 例 ，其中男性141 例，女性27 例。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 回顧病例資料，獲得性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史;計(jì)算體重指數(shù)、吸煙指數(shù)。靜脈血均為禁食12 h后空腹采血：尿酸、空腹血糖、總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 危險(xiǎn)因素的確定 （1）高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往有明確高血壓病史；（2）2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖負(fù)荷2 h 靜脈血糖或隨機(jī)血糖≥1 1.1 m m o l/L 或有明確2 型糖尿病史；（3）血脂異常標(biāo)準(zhǔn)[4]：TC＞5.18mmoUL，LDL-C＞3.37mmol/L為增高，HDL-C＜1.04 mmol/L為降低，TG＞1.7 mmol/L為增高；（4）早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬50 歲以前發(fā)?。唬?）吸煙：指有規(guī)則連續(xù)吸煙6 個(gè)月以上，每天吸煙≥1 支，且戒煙不足10年。吸煙指數(shù)=支數(shù)/d×吸煙年限；（6）超重和肥胖評(píng)價(jià)指標(biāo)采用體重指數(shù)(BMI)二體重/身高2)：24＞BMI≥18.5 為正常體重：28＞BMI≥24 為超重：BMI≥28 為肥胖[5]；（7）將所有患者根據(jù)危險(xiǎn)因素性別、早發(fā)家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、超重進(jìn)行個(gè)數(shù)累計(jì)計(jì)算，凡具有任何一項(xiàng)者記為1，以此類推，總數(shù)為7，其中0 個(gè)危險(xiǎn)因素3 例(1.79%)，1 個(gè)危險(xiǎn)因素8 例(4.76%)，2 個(gè)危險(xiǎn)因素15 例(8.93%)，3 個(gè)危險(xiǎn)因素41 例(24.4%)，4 個(gè)危險(xiǎn)因素50例(29.8%)，5 個(gè)危險(xiǎn)因素34 例(20.2%)，6～7 個(gè)危險(xiǎn)因素17 例(10.1%)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法及分組 （1）冠脈造影由心內(nèi)科心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師操作，由2～3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師用裸眼觀察冠狀動(dòng)脈的病變支數(shù)及程度?；谧笾鞲伞? 條心外膜下冠狀動(dòng)脈及其大分支最大狹窄直徑≥50%即診斷為CHD[6]；（2）按冠狀動(dòng)脈狹窄累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)，分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。若三支主干無(wú)狹窄，其主要分支直徑狹窄≥50%視作等同病變；（3）以Gensini積分[7]方法行冠脈病變積分：①根據(jù)狹窄程度評(píng)估積分：＜25%狹窄計(jì)1 分；25%～50%狹窄計(jì)2 分；50%～75%狹窄計(jì)4 分；75%～90%狹窄計(jì)8 分；90%～99%計(jì)16 分；99%～100%狹窄計(jì)32 分；②根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與主干病變系數(shù)相乘；③將以上積分求和每位患者的Gensini總積分。根據(jù)Gensini積分分為四組：1 組(積分≤10，n=58)；2 組(10＜積分≤32，n=46)；3 組(34＜積分≤52，n=35)；4 組(積分≥53，n=29)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與冠心病危險(xiǎn)因素分析 本組研究顯示中青年冠心病中有近98.21%有傳統(tǒng)的冠心病易患因素，極少數(shù)無(wú)易患因素，其中男性占83.9%，其次為吸煙占72.0%，高血壓占57.7%，糖尿病27.4%，早發(fā)冠心病家族史10.1%。隨著病變支數(shù)、程度增加男性，高血壓，糖尿病，吸煙比例增加，高TC、高TG低HDL均顯著增加，但冠心病家族史、BMI、UA水平與冠脈病變程度無(wú)顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1～2。

表1 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與冠心病危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

2.2 危險(xiǎn)因素聚集與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系 隨著危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的增加，冠脈病變支數(shù)明顯增加，單支病變減少(P＜0.05)，其中各危險(xiǎn)因素亞組組問比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 冠狀動(dòng)脈病變總積分與冠心病危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

2.3 危險(xiǎn)因素聚集與冠脈阻塞積分的相關(guān)性分析 危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)與冠脈阻塞積分呈正相關(guān)(P＜0.01)。危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)越多，冠脈阻塞積分越高（見表4）。

表3 不同個(gè)數(shù)危險(xiǎn)因素個(gè)體冠脈病變支數(shù)比較[n(%)]

表4 不同個(gè)數(shù)危險(xiǎn)因素個(gè)體冠脈阻塞積分比較

3 討論

冠心病是一種多危險(xiǎn)因素疾病，2008年WHO非傳染病防控計(jì)劃指出可以通過改善心血管危險(xiǎn)因素延緩80%的早發(fā)心血管疾病的發(fā)生。列人本研究的危險(xiǎn)因素為傳統(tǒng)易患因素，其他如纖維蛋白原、膽紅素等潛在危險(xiǎn)因素尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未在本研究之列。

本研究顯示不可控制因素如性別上中青年男性冠心病患病率、病變程度明顯高于女性，應(yīng)該與中青年女性血中雌激素水平較高以及男性吸煙、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素聚集情況明顯高于女性有關(guān)。家族史是己明確的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一級(jí)親屬有早發(fā)CHD家族史(男性＜45 歲或女性＜55 歲)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加2～10 倍[8]，但本研究結(jié)果顯示冠心病家族史與冠脈病變程度無(wú)顯著相關(guān)性，分析原因可能與冠心病發(fā)病除與易感基因的攜帶有關(guān)還與教育教養(yǎng)及環(huán)境因素等多因素有關(guān)。

可控制因素如吸煙在中青年冠心病患者居多占72.0%，且隨著吸煙指數(shù)增加冠脈病變?cè)絿?yán)重，提示吸煙是中青年冠心病的重要危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁興奮交感神經(jīng)，使外周血管和冠狀動(dòng)脈收縮，升高血壓，增加心肌耗氧量，同時(shí)煙草中的CO與Hb結(jié)合導(dǎo)致血液攜氧能力下降，促進(jìn)血小板粘附和纖維蛋白原含量升高，從而影響脂代謝，降低HDL，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成。同時(shí)還可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，從而促進(jìn)冠心病的發(fā)生。國(guó)外研究表明[9]，男性吸煙者總病死率、心血管發(fā)病率較不吸煙者增加1.6倍，而吸煙者致死性和非致死性心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高2.3 倍。且吸煙年限及日吸煙量愈長(zhǎng)，冠脈病變愈嚴(yán)重，冠心病的發(fā)病率和病死率越高[10]。

研究中我們還發(fā)現(xiàn)，中青年冠心病患者中患有高血壓的患者并不少見，年輕化趨勢(shì)明顯。血壓水平的高低直接影響冠狀動(dòng)脈狹窄的程度，血壓水平越高，病程越長(zhǎng)，則越易發(fā)生多支病變。高血壓病患者長(zhǎng)期的高壓血流沖擊血管壁，血管張力增高，導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷，彈力纖維斷裂，血壓越高，這種損傷就越重，血管內(nèi)膜損傷和彈力纖維斷裂使血脂易于沉積于血管壁，形成附壁血栓，造成動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)，高血壓患者交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，釋放兒茶酚胺增多，可直接損傷動(dòng)脈血管壁，引起冠狀動(dòng)脈痙攣。因而高血壓在中青年冠心病患者中的作用亦不容忽視。

脂質(zhì)代謝異常在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，本研究結(jié)果顯示，TC、LDL-C、TG水平與冠脈病變支數(shù)、病變程度呈正相關(guān)。HDL-C水平與冠脈病變程度及支數(shù)呈負(fù)相關(guān)。LDL-C具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，氧化型低密度脂蛋白損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血液中單核細(xì)胞、LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，促進(jìn)脂質(zhì)斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。LDL-C水平每升高1%，患冠心病的危險(xiǎn)性增加2%～3%[17]。甘油三酯升高是胰島素抵抗及代謝綜合征的基本特征，而兩者與冠脈病變強(qiáng)相關(guān)[12]。HDL-C介導(dǎo)了膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，減少脂質(zhì)在血管壁的沉積，通過抗氧化、抗炎、抗血栓和促纖溶、以及清除毒性磷脂等作用，調(diào)節(jié)內(nèi)皮No的生成和活性，改善內(nèi)皮功，能，保護(hù)血管。HDL-C升高可降低患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，與心肌梗死危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)[13]。

青年冠心病患者患2 型糖尿病比例高且冠狀動(dòng)脈病變程度與血糖情況呈正相關(guān)，這可能與高血糖是血管損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要促發(fā)因素有關(guān)。2 型糖尿病患者存在胰島素抵抗，引起一系列代謝紊亂，而高血糖、高血壓、血脂異常加速了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。且糖尿病患者冠脈病變程度更為嚴(yán)重，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，冠脈病變狹窄加重，累及血管支數(shù)增加，主要表現(xiàn)為雙支和三支病變發(fā)生率高，因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是糖耐量正常者的2～4 倍[14]。

本研究中肥胖、血尿酸水平與冠脈病變程度及病變支數(shù)無(wú)明顯相關(guān)，但BMI與胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常及高血壓等密切相關(guān)[15]。血尿酸升高常和冠心病的危險(xiǎn)因素并存。

本研究結(jié)果顯示，隨著危險(xiǎn)因素的累積，冠脈病變支數(shù)和程度均增加，證實(shí)了危險(xiǎn)因素聚集和冠脈病變之間的相關(guān)性。多個(gè)危險(xiǎn)因素存在不僅是疊加的風(fēng)險(xiǎn)，而是存在一種正向的交互和協(xié)同作用[16]。危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮損傷作用疊加，內(nèi)皮功能下降，修復(fù)延遲，內(nèi)皮下膠原組織暴露時(shí)間延長(zhǎng)，血小板在受損內(nèi)皮黏附，致動(dòng)脈粥樣發(fā)生發(fā)展。有資料表明，有冠心病家族史、高膽固醇血癥、高血壓及吸煙者，其發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為全無(wú)者的20 倍。

綜上所述，中青年冠心病的危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，但很多危險(xiǎn)因素是可以干預(yù)和糾正的，控制可控制因素，及早干預(yù)，注重加強(qiáng)冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，對(duì)社會(huì)和家庭將具有深遠(yuǎn)意義。

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