支架治療胃十二指腸惡性狹窄的臨床應(yīng)用

何富生 郭軍 吳哲 苗雨 羅艷 張克庸

支架治療胃十二指腸惡性狹窄的臨床應(yīng)用

何富生 郭軍 吳哲 苗雨 羅艷 張克庸

目的 探討支架治療胃十二指腸惡性狹窄的操作方法及臨床療效。方法 選取2009年2月～2012年2月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院11例胃十二指腸惡性狹窄患者，其中狹窄部位位于胃竇及幽門部4例，胃腸吻合口3例，位于十二指腸降段及以遠5例，均在DSA透視引導(dǎo)下采用介入放射學(xué)方法，經(jīng)口置入合金支架11枚，并觀察術(shù)后臨床療效。結(jié)果 11例患者均一次性置入支架成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，術(shù)后狹窄梗阻情況均解除，術(shù)后2個月僅1例再狹窄，其余支架均保持通暢。結(jié)論 支架置入術(shù)具有操作安全簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、能維持正常生理通道的特點，是有效姑息性治療胃十二指腸惡性狹窄的手段

胃十二指腸；惡性狹窄；金屬支架

胃十二指腸惡性狹窄是胃、十二指腸以及周圍臟器惡性腫瘤侵襲或胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)引起的，臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及進食困難，傳統(tǒng)的外科手術(shù)往往由于患者狀態(tài)差不能耐受或病情發(fā)現(xiàn)較晚無法手術(shù)，以及出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，越來越少應(yīng)用。支架植入介入治療胃十二指腸惡性狹窄及梗阻，近年來成為患者及醫(yī)生新的選擇，并見數(shù)例報道[1-6]。2009年2月～2012年2月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院對11例胃十二指腸狹窄及梗阻患者應(yīng)用DSA下金屬支架置入取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2012年2月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院11例胃十二指腸狹窄及梗阻患者均表現(xiàn)為不同程度的進食困難、腹脹、惡心、嘔吐。患者男7例，女4例；年齡41～67歲，平均年齡54歲。其中4例為胰腺癌十二指腸降段水平段狹窄，2例胃癌皮革胃胃腔狹窄。3例為胃癌幽門區(qū)狹窄及梗阻，2例為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄(見圖1～4)。

圖1 胃癌術(shù)后吻合口狹窄

圖2 同一患者支架植入后

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者行常規(guī)胃鏡及病理、上消化道造影、CT平掃及強化、血常規(guī)及凝血功能等檢查，了解患者的狹窄及梗阻情況并為手術(shù)做準(zhǔn)備。向患者交代手術(shù)過程、結(jié)果及風(fēng)險，并簽署知情同意書。術(shù)前予以胃腸減壓，對癥支持輸液，改身體一般狀況。

圖3 革囊胃造影

圖4 革囊胃置入支架

設(shè)備材料：PHILIP AUura DSA機，超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、超長超硬導(dǎo)絲、南京微創(chuàng)鎳鈦合金腸道支架，直徑18～25mm，長度為60～120mm。

1.3 支架置入方法 咽部含服利多卡因膠漿10min麻醉后，DSA機透視下，經(jīng)口將常規(guī)超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管插送過胃十二指腸狹窄段至空腸，后撤導(dǎo)管同時造影明確狹窄范圍，置換超長超硬導(dǎo)絲至狹窄遠端入空腸近端，根據(jù)造影觀察狹窄段情況選擇適宜長度的支架，支架長度應(yīng)較狹窄段長。定位后經(jīng)導(dǎo)絲引入推送器越過狹窄段至狹窄遠端，緩慢釋放支架，釋放過程中微調(diào)使支架處于適當(dāng)位置。支架釋放完畢后退出推送器，經(jīng)導(dǎo)絲引入造影導(dǎo)管后造影，顯示支架位置、膨脹情況及梗阻解除情況及有無穿孔。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)消炎補液，可在術(shù)后24h后進流食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，同時觀察嘔吐、腹痛、腹脹情況，注意有無嘔血或便血等癥狀。術(shù)后第3d復(fù)查上消化道造影以了解支架位置、膨脹情況及梗阻解除狀況。

2 結(jié)果

11枚金屬支架均準(zhǔn)確置入狹窄部位，成功率100%，無1例出現(xiàn)穿孔、出血、感染、胰腺炎、支架移位等并發(fā)癥。全部患者術(shù)后復(fù)查支架位置滿意，支架膨脹良好，狹窄及梗阻段均恢復(fù)通暢?；颊吒姑?、腹痛及嘔吐梗阻癥狀消失，飲食亦逐漸恢復(fù)，患者一般狀況得到明顯改善。術(shù)后隨訪僅1例2個月后再狹窄（見圖1～圖4）生存時間：1例支架置入術(shù)后的生存時間最長為11個月，最短1個月，中位生存時間為5個月，死亡原因主要包括全身衰竭、感染等，均與梗阻無關(guān)。

3 討論

胃十二指腸惡性狹窄是指胃及十二指腸或鄰近臟器的惡性病變浸潤或壓迫胃十二指腸而造成狹窄及梗阻，導(dǎo)致患者進食障礙、惡心、嘔吐等癥狀并進一步造成全身衰竭，而該部位腫瘤臨床大多發(fā)現(xiàn)較晚，已經(jīng)失去手術(shù)治療最佳機會，且全身化療的療效亦不佳，傳統(tǒng)治療方法是空腸造瘺，內(nèi)支架置入術(shù)與造瘺術(shù)相比，具有操作安全簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、胃腸道正常功能恢復(fù)快、無需開腹等優(yōu)點，極大地提高了患者的生活質(zhì)量延長生存時間，無論從心理上還是經(jīng)濟上受到越來越多患者的接受，逐步成為醫(yī)生的首選。

對于嚴(yán)重惡性狹窄及梗阻的患者，手術(shù)或其他治療方式最終的目的還是維護其生理途徑，維持其消化功能。隨著介入器械與技術(shù)的不斷提高，以及食管支架積攢豐富經(jīng)驗，支架治療越來越多應(yīng)用到胃十二指腸病變上，并取得一定經(jīng)驗。對不能耐受手術(shù)及不愿手術(shù)的患者提供了一個更好的選擇。治療時我們認(rèn)為下面幾個問題還需注意：術(shù)前評估手術(shù)可行性及成功率是較為重要的；術(shù)中做好消化道造影，以保證定位準(zhǔn)確及決定支架選擇的標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)絲能否通過狹窄段是支架置入關(guān)鍵步驟，是手術(shù)成功的保障，狹窄較重者要耐心尋找潛在的縫隙，不要輕易放棄；胃是一個囊腔器官，導(dǎo)絲的活動空間大，目前超硬鋼導(dǎo)絲可以矯正迂曲植入路徑，實際應(yīng)用取得了意想不到的效果，部分患者可以直接把迂曲胃腔拉直，如胃腔較大術(shù)前應(yīng)充分實行胃腸減壓治療。另外對于部分胃、十二指腸梗阻病程晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉(zhuǎn)移，不僅失去根治降手術(shù)的機會，也使姑息性胃腸改道手術(shù)的風(fēng)險增大，胃、十二指腸內(nèi)支架置入同時亦有較大風(fēng)險，特別是放療后胃腸管壁脆，較容易發(fā)生出血、穿孔，相對成為禁忌，術(shù)前選擇要慎重合理規(guī)避風(fēng)險，如必須手術(shù)，術(shù)前應(yīng)反復(fù)交代風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)注意輕柔，不能強硬通過，必要時行空腸營養(yǎng)管置入，通過營養(yǎng)療法擇期再支架植入。

對于并發(fā)癥，由于操作輕柔及手術(shù)例數(shù)較少，未出現(xiàn)胃腸壁損傷出血、穿孔發(fā)生。未見支架移位及胰腺炎及梗阻性黃疸等狀況，與放置網(wǎng)狀裸支架相關(guān)[7]，但是再狹窄發(fā)生1例。

總之，腔內(nèi)支架治療胃十二指腸惡性狹窄患者，能明顯提高生活質(zhì)量延長生存時間，更因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、重復(fù)性強、能維持正常生理通道的特點，已成為有效姑息性治療的手段。

[1] 茅愛武，楊仁杰，劉寺義，等.經(jīng)口放置金屬支架治療胃十二指腸、空腸惡性狹窄 67 例[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（1）：42-44.

[2] 方世明，孫英華，劉訓(xùn)義，等.支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻12例[J].介入放射學(xué)雜志，2003，102（3）：226-227.

[3] 閆軍紅，胡兆深，劉建軍，等.腸道支架置人治療胃十二指腸惡性梗阻[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（1）：59-60.

[4] 朱光宇，郭金和，滕皋軍，等.經(jīng)口支架置入術(shù)治療胃十二指腸惡性梗阻[J].實用放射學(xué)雜志，2008，24（7）：954-956.

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[6] 張進榮，吳小燕.金屬內(nèi)支架在消化道惡性梗阻及瘺中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（23）：461-463.

[7] 程英升，茅愛武，楊仁杰，等.胃腸道狹窄或梗阻內(nèi)支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥及處理[J].世界華人消化雜志，1998，6（1）：17-21.

Objective To explore the stent in the treatment of gastroduodenal malignant stenosis of the operation method and clinical effect.Methods In 11 cases of gastroduodenal malignant stenosis, stenosis in the pyloric antrum in 4 cases, gastrointestinal anastomosis in 3 cases, in descending segment and distal duodenum in 5 cases, all patients were given the DSA fl uoroscopy guided by interventional method, the placement of alloy 11 stents, and the curative effects were observed after operation. Result 11 patients were all one time successfully stented, no complications and adverse reactions, postoperative stenosis and obstruction were relieved after February, only one case of restenosis, stent patency of the rest are maintained. Conclusion Stent implantation is a safe and convenient operation, small trauma, rapid recovery, fewer complications, can maintain the characteristics of normal physiological channel, is an effective palliative treatment for gastroduodenall malignant stenosis means.

Gastroduodenum;Malignant stenosis;Metal stent

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.051

遼寧 113006 撫順市中心醫(yī)院影像科 （何富生 郭軍 吳哲苗雨 羅艷 張克庸）

何富生 E-mail：15541326777@163.com