電熱圈環(huán)切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值探討

周瓊 蔣麗江

電熱圈環(huán)切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值探討

周瓊 蔣麗江

目的 研究宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure，LEEP)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值。方法 選擇2009年3月～2012年3月廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院收治的139例經(jīng)陰道鏡活檢顯示為宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者進(jìn)行研究。分別采用環(huán)狀淺凹形切除和環(huán)狀深凹形切除兩種LEEP的手術(shù)對患者進(jìn)行治療，對LEEP術(shù)后病理診斷與術(shù)前陰道鏡活檢診斷結(jié)果進(jìn)行比較分析，并且記錄分析手術(shù)情況及術(shù)后的情況。結(jié)果 術(shù)后發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡活檢完全符合的病例數(shù)為43例，不符合的有96例，其中病情加重為10例，病情減輕為86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。對于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷，LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡診斷的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用環(huán)狀淺凹形切除的LEEP術(shù)患者的手術(shù)時間為 5～39min，平均為（10.1±2.4）min，術(shù)中出血量為7～59ml，平均為（12.1±2.2）ml。采用環(huán)狀深凹形切除的LEEP術(shù)患者的手術(shù)時間為 6～35min，平均為（9.2±2.1）min，術(shù)中出血量為 4～55ml，平均為（12.1±2.2）ml。術(shù)后，患者中治愈的有 135 例，治愈率為 97.1%。結(jié)論 LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值較高。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)；臨床價值

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，在婦科腫瘤中的發(fā)病率位居第2位，對女性的身心和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重危險[1-3]。宮頸癌是由于人類乳頭瘤病毒（HPV）的感染引起的，它也是醫(yī)學(xué)界迄今能夠找出致病原因的癌癥。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，指癌癥發(fā)生前該部位發(fā)生的病變，宮頸癌前病變是宮頸癌防治的重要階段[4]。其發(fā)展到宮頸癌的時間約需10年，因此，如果患者能在宮頸癌前病變的階段得到準(zhǔn)確的診斷和及時的干預(yù)、治療，可避免宮頸癌的發(fā)生。近年，宮頸癌前病變在婦女中發(fā)病率明顯增加，目前，宮頸電圈環(huán)切除術(shù)（LEEP）是臨床治療CIN的重要方法。該技術(shù)于1981年法國學(xué)者首次報道[5]。其主要采用低電壓、高電流以及細(xì)小的環(huán)形電刀切除宮頸病變，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短及一次性治愈率高等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2012年3月廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院收治的139例宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者，患者均行術(shù)前陰道鏡活檢，對病情狀況進(jìn)行判斷。年齡23～67歲，平均年齡為（38.3±2.1）歲，其中陰道鏡活檢顯示CIN I有12例，CIN II有105例，CIN III有22例。其中未產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦70例。婦科體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸異常并無明顯的臨床癥狀50例，不規(guī)則陰道流血的癥狀例數(shù)30例。血性白帶患者例數(shù)59例。

1.2 方法 139例患者均行LEEP進(jìn)行治療，并進(jìn)行術(shù)后病理診斷。具體操作為：（1）術(shù)前半個月進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)無盆腔炎、陰道炎的患者，待患者月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)實施LEEP刀手術(shù)治療?；颊吲趴瞻螂兹“螂捉厥?，暴露外陰，進(jìn)行常規(guī)陰道外消毒，并進(jìn)行麻醉；（2）在對病變組織進(jìn)行切除的過程中，根據(jù)患者的病情狀況，選用環(huán)狀淺凹形切除和環(huán)狀深凹形切除兩種LEEP的手術(shù)進(jìn)行。其中環(huán)狀淺凹形切除的患者有69例，環(huán)狀深凹形切除的患者有70例。于患者的宮頸表面涂抹盧戈氏液，切除范圍距碘不著色區(qū)外緣0.5cm。LEEP手術(shù)范圍取決于陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)的類型與CIN分級。CINⅠ根據(jù)宮頸形態(tài)切除加電灼，力求術(shù)后使宮頸保留較好的形態(tài)。CINⅡ切除深度1.2～1.5cm；CINⅢ根據(jù)宮頸形態(tài)切除范圍：深1.5～2.5cm，必要時補切1～2次；（3）術(shù)中，對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行電凝止血，術(shù)后，在陰道內(nèi)填充凡士林紗布進(jìn)行壓迫止血。24h后取出紗布；（4）進(jìn)行切除組織的病理檢查。與此同時，采用陰道鏡檢查對患者進(jìn)行檢查，應(yīng)用放大技術(shù)直接觀察外陰、陰道和宮頸上皮結(jié)構(gòu)和血管形態(tài)，也用于識別與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管，指導(dǎo)可疑病變部位的活組織檢查，輔助診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌。并通過觀察對病變部位和病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo) LEEP術(shù)后，對患者的病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析記錄，并與術(shù)前陰道鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。并且記錄分析手術(shù)情況及術(shù)后的情況。具體術(shù)后恢復(fù)狀況的評價標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：術(shù)后6個月，未出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變；好轉(zhuǎn)：術(shù)后，患者的病情狀況出現(xiàn)明顯改善，且瘤變狀況逐漸改善；殘留：術(shù)后半年內(nèi)細(xì)胞學(xué)異常且有組織學(xué)證實的病變。復(fù)發(fā)：術(shù)后半年內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查陰性，半年后才發(fā)生的經(jīng)組織學(xué)證實的病變?yōu)閺?fù)發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。正態(tài)計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后病理診斷與術(shù)前陰道鏡活檢診斷結(jié)果的比較 LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡活檢完全符合的有43例，不符合的有96例，其中病情加重為10例，病情減輕86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡診斷的結(jié)果差異統(tǒng)計學(xué)意義（見表1、表2）。

2.2 LEEP術(shù)手術(shù)情況 采用環(huán)狀淺凹形切除進(jìn)行手術(shù)的患者的手術(shù)時間明顯短于環(huán)狀深凹形切除的患者，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.3515，P=0.0201），術(shù)中出血量明顯少于環(huán)狀深凹形切除患者（t=5.4829，P=0.0000），治愈率明顯高于環(huán)狀深凹形切除患者（χ2=8.3069，P=0.0401，見表 3）。

表1 LEEP術(shù)后病理診斷與術(shù)前陰道鏡活檢診斷結(jié)果的比較(n)

表2 陰道鏡活檢病理與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較

表3 電熱圈環(huán)切術(shù)手術(shù)情況(n)

3 討論

陰道鏡下對宮頸病變組織進(jìn)行活檢，通過對細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，活檢目標(biāo)更準(zhǔn)確，提高活檢的陽性率。本研究中陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)的病理總符合率是99.3%，但陰道鏡下活檢有以下幾方面不足：（1）陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性受設(shè)備和檢查者技術(shù)水平的影響，子宮頸病變常發(fā)生在鱗狀上皮交界處，若宮頸管暴露不滿意，活檢部位太表淺、活檢組織太破碎可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。（2）受患者年齡、身體狀況的影響，特別是絕經(jīng)后的婦女，其鱗狀上皮已萎縮，上皮層減少，病變的著色反應(yīng)、陰道鏡輪廓不明顯，宮頸活檢取材困難，深部病變未取到。（3）CIN可能是多組織多起源、多中心病變，索然有從低級別到高級別移行漸進(jìn)的標(biāo)本，但更多的標(biāo)本表現(xiàn)出始動因素直接促進(jìn)樂高級別CIN的組織發(fā)生[7]。陰道鏡下活檢不足以覆蓋到整個宮頸，所取的部位不一定是最重或最輕的病變。（4）病理醫(yī)生對CIN的診斷存在一定的偏差。病理診斷存在一定的主觀性，當(dāng)組織有擠壓、破碎時，會產(chǎn)生誤差。

宮頸上皮內(nèi)瘤變一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)[8]。高頻電波刀治療宮頸疾病是一種非常精細(xì)的手術(shù)，不僅對周圍組織無損傷，治療過程無疼痛，術(shù)后不留瘢痕，且能較好地避免出血或感染等并發(fā)癥[9-10]。對于宮頸糜爛較深或面積較大、宮頸肥大、宮頸炎性增生、癌前病變者，一般考慮住院做錐切或全子宮切除術(shù)，費用高，治療時間長，創(chuàng)傷大，易形成瘢痕。該手術(shù)操作簡單，不用住院，費用底，具有無創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、無放射性、保留生育功能及盆腔底部的完整性、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[11-12]。LEEP是近年婦科的一項新技術(shù)，用于宮頸環(huán)錐切，在快速切割的過程中，減少患者痛苦，但由于宮頸活檢的局限性，對后續(xù)治療往往容易造成治療過度或不足。LEEP切除的組織范圍較大、較完整，能明顯提高病理診斷的陽性率，減少浸潤癌的漏診。2001年9月6～8日，美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）組織專家進(jìn)行了深入討論，制定了宮頸細(xì)胞學(xué)異常和組織學(xué)診斷的宮頸上皮內(nèi)瘤變的2001臨床處理指南[13-14]。ASCCP推薦的

2001CIN的臨床處理指南遵從循證醫(yī)學(xué)的原則，充分考慮一項處理的采取與否對患者可能引起的并發(fā)癥和損害。對每一項處理指南提供的臨床資料進(jìn)行了分級評估。認(rèn)為未經(jīng)治療的CINⅠ具有較高的自然消退率和較低的癌變率。其研究結(jié)果表明57%的患者自然消退，11%進(jìn)展為CINⅡ和CINⅢ，0.3%發(fā)展為浸潤癌。并推薦經(jīng)活組織檢查確診的CINⅠ，可以選擇臨床隨訪和治療?？蛇x擇的治療方法包括宮頸病變的破壞或切除。對于陰道鏡檢查不滿意的CINⅠ患者，建議最好采用病變切除術(shù)。ASCCP建議，對于陰道鏡結(jié)果滿意的CINⅡ和CINⅢ患者，在除外浸潤癌之后，可選擇宮頸病變切除術(shù)或表面破壞術(shù)。

本研究對139例術(shù)前經(jīng)陰道鏡活檢的患者采用LEEP術(shù)進(jìn)行治療。發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡活檢完全符合的有43例，不符合的有96例，其中病情加重的10例，病情減輕86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡診斷的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用環(huán)狀淺凹形切除的LEEP術(shù)患者的手術(shù)時間為5～39min，平均為（10.1±2.4）min，術(shù)中出血量為 7～59ml，平均為（12.1±2.2）ml。采用環(huán)狀深凹形切除的LEEP術(shù)患者的手術(shù)時間為6～35min，平均為（9.2±2.1）min，術(shù)中出血量為 4～55ml，平均為（12.1±2.2）ml。術(shù)后，患者中治愈的有135例，治愈率為97.1%。綜上所述，采用LEEP術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行診治，效果良好。

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Objective To study the clinical value of the loop electrosurgical excision procedure (LEEP) in cervical intraepithelial neoplasia.Method 139 cases of colposcopy biopsy showed the patients with cervical intraepithelial neoplasia from March 2009 to March 2012 in the hospital were studied.The patients were treated with annular shallow concave resection and deep concave annular with two kinds of LEEP surgery, pathological diagnosis and preoperative colposcopy biopsy results were compared, and surgical and postoperative case were recorded and analyzed. Results After the postoperation, the pathological and the preoperative colposcopy biopsy in full compliance with the number of cases was 43 cases, 96 cases did not meet, 10 cases aggravated, 86 cases improved. Colposcopy biopsy diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia was 99.3%. For the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia results with the preoperative colposcopy LEEP postoperative pathological diagnosis was no signifi cant difference.LEEP surgery patients using annular shallow concave resection operation time was 5-39 min, with an average (10.1±2.4) min, intraoperative blood loss was 7-59 ml, on average, (12.1±2.2) ml. LEEP surgery patients using deep concave annular resection operation time was 6-35 min, with an average (9.2±2.1) min, intraoperative blood loss in 4-55 ml, on average, (12.1±2.2) ml. After surgery, patients with 135 cases of healing, the cure rate was 97.1%. Conclusion The clinical value of the LEEP in treatment to cervical intraepithelial neoplasia has higher value.

Cervical intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure; Clinical value

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.045

廣東 528300 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 （周瓊蔣麗江）