臨床實(shí)驗(yàn)室不合格標(biāo)本原因分析及改進(jìn)措施

安立峰　杜新穎

【摘要】目的：探討不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因，提高送檢標(biāo)本合格率，加強(qiáng)分析前質(zhì)量控制。方法：回顧性統(tǒng)計(jì)分析我院檢驗(yàn)科2012年1 月至2013年6月不合格標(biāo)本的特點(diǎn)及原因。結(jié)果：生化標(biāo)免疫標(biāo)本不合格率0.93%；血細(xì)胞分析標(biāo)本不合格率0.51%，紅細(xì)胞沉降率不合格率1.43%，糞便標(biāo)本不合格率1.23%，尿液標(biāo)本不合格率0.71%；胸腹水標(biāo)本不合格率0.1%，腦脊液標(biāo)本不合格率0.37%。結(jié)論：實(shí)驗(yàn)室為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠的檢測(cè)結(jié)果的前提，必須加強(qiáng)臨床溝通、加強(qiáng)分析前質(zhì)量控制，采取有效措施，提高送檢標(biāo)本的合格率。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)本；合格率；標(biāo)本采集；標(biāo)本送檢；分析前質(zhì)量控制

【中圖分類號(hào)】R447 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0129-01

制定明確的工作目標(biāo)，為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的檢驗(yàn)信息，滿足臨床預(yù)防、診斷、治療及療效判斷的需要。檢驗(yàn)結(jié)果的可靠與否，除實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)系統(tǒng)、檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)外，送檢標(biāo)本的質(zhì)量也至關(guān)重要?，F(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)提出分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制及分析后質(zhì)量控制三個(gè)階段的管理理念，并認(rèn)為分析前質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室管理最薄弱的環(huán)節(jié)〔1〕，直接影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。提供錯(cuò)誤標(biāo)本，再好的檢測(cè)系統(tǒng)，再高的人員素質(zhì)，檢測(cè)結(jié)果依然是錯(cuò)誤的。因此我們認(rèn)為標(biāo)本質(zhì)量是影響檢測(cè)結(jié)果的重要因素?，F(xiàn)將我科2012年1月至2013年6月的不合格標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下

1標(biāo)本來源與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2012年1月至2013年6月我院住院患者生化免疫、血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、尿液、糞便、胸腹水、腦脊液的所有標(biāo)本

1.2 方法 分別統(tǒng)計(jì)血液生化免疫、血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、尿液、糞便、胸腹水、腦脊液的所有標(biāo)本數(shù)量及不合格標(biāo)本，并分析不合格標(biāo)本的特點(diǎn)、原因及分布情況。

2結(jié)果

2.1 總標(biāo)本數(shù)898396份， 不合格7867份，不合格率0.88%。其中生化標(biāo)免疫標(biāo)本604793份 ，不合格5625份，不合格率0.93%；血細(xì)胞分析129839份，不合格664份，不合格率0.51%；紅細(xì)胞沉降率15969份，不合格份229份，不合格率1.43%；糞便標(biāo)本60097份，不合格742份，不合格率1.23%；尿液標(biāo)本84232份，不合格600份，不合格率0.71%；胸腹水2104，不合格2份，不合格率0.1%；腦脊液1362份，不合格5份，變化合格率0.37%。紅細(xì)胞沉降率和糞便標(biāo)本的不合格率高于相關(guān)報(bào)道，生化免疫、血細(xì)胞分析、尿液、胸腹水及腦脊液標(biāo)本的不合格率比相關(guān)報(bào)到低〔2〕

2.1 不合格標(biāo)本的分布特點(diǎn) 分別對(duì)生化免疫、血細(xì)胞分析、細(xì)胞沉降率、糞便、尿液、胸腹水及腦脊液標(biāo)本進(jìn)行分析，計(jì)算不合格率，結(jié)果見表1。不合格率由高到低依次是細(xì)胞沉降率、糞便、尿液、血細(xì)胞分析、生化免疫、腦脊液、胸腹水。血細(xì)胞分析標(biāo)本不合格原因依次是標(biāo)本凝固、脂血、溶血、量少、信息填寫錯(cuò)誤、信息填寫不全、抗凝劑使用錯(cuò)誤；生化免疫標(biāo)本不合格原因依次為脂血、溶血、標(biāo)本與申請(qǐng)單信息不符、信息填寫不全、送檢標(biāo)本類型錯(cuò)誤；紅細(xì)胞沉降率標(biāo)本不合格原因依次為凝固、量少、抗凝劑使用錯(cuò)誤；尿液標(biāo)本不合格原因依次為量少或空盒、標(biāo)本被污染、標(biāo)本與申請(qǐng)單信息不符、送檢標(biāo)本類型錯(cuò)誤、留取時(shí)間過長(zhǎng)、容器不符合要求、信息不全、信息錯(cuò)誤等；糞便標(biāo)本不合格原因依次為留取時(shí)間過長(zhǎng)、量少或空盒、容器不合格、標(biāo)本與申請(qǐng)單信息不符、標(biāo)本被污染、送檢標(biāo)本類型錯(cuò)誤、信息錯(cuò)誤、信息不全；胸腹水標(biāo)本不合格原因主要是送檢標(biāo)本容器不合格；腦脊液標(biāo)本不合格原因主要是信息不全。

3討論

血液凝固和抗凝劑使用比例主要影響血細(xì)胞分析及紅細(xì)胞沉降率的檢測(cè)結(jié)果，明顯的凝固標(biāo)本我們?cè)跇?biāo)本接收時(shí)已拒收，主要影響檢測(cè)結(jié)果的是我們發(fā)現(xiàn)不了的肉眼看不到的不顯性凝塊及抗凝劑比例不當(dāng)。

脂血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響主要有「3」被分析物分布非均一性，血清和血漿中水分被取代，有時(shí)可達(dá)10%左右，對(duì)吸光度的干擾，物理化學(xué)機(jī)制的干擾，如標(biāo)本中的脂蛋白可整合親脂成分，降低與抗體的結(jié)合，影響電泳和層析。我們?cè)诠ぷ髦幸步?jīng)常遇到溶血標(biāo)本，它對(duì)血細(xì)胞分析及許多生化項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果均有影響。

尿液分析避免被污染，一般留取中段尿15ml以上，因晨尿在膀胱停留時(shí)間長(zhǎng)易被濃縮酸化，有利于有形成分分析，而且固定時(shí)間留取標(biāo)本有利于病情的動(dòng)態(tài)觀察。

糞便標(biāo)本的采集送檢的正確與否直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，一般常規(guī)檢查包括外觀和顯微鏡檢查，應(yīng)留取新鮮標(biāo)本，選擇含有異常成分的糞便，如黏液和膿血等病理成分，；外觀無異常的標(biāo)本必須從表面、深處及糞端多處取材3—5g置于無吸水性、清潔、防滲漏、戴蓋的一次性容器內(nèi)及時(shí)（不超過1小時(shí)）送檢，容器上要有患者唯一標(biāo)識(shí)。做化學(xué)法隱血試驗(yàn)前3天應(yīng)禁食肉類、動(dòng)物血和某些蔬菜等，并禁用鐵劑和維生素C等可干擾試驗(yàn)的藥物。不能留取便盆、廁所中混有尿液、消毒劑及污水等的標(biāo)本，因可破壞糞便的有形成分。灌腸或服油類瀉劑的糞便常因過稀且混有油滴等影響檢驗(yàn)結(jié)果，不適宜做檢驗(yàn)標(biāo)本。

腦脊液標(biāo)本由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，腦脊液分別收集于三只無菌容器中。第1管（成人2ml、兒童1ml）做細(xì)菌學(xué)檢查，第2管（成人2～8ml、兒童1～1.5ml）做生化或免疫學(xué)檢查。第3管（成人2～8ml、兒童1～1.5ml）做常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，采集后應(yīng)在申請(qǐng)單上注明標(biāo)本的采集日期和時(shí)間，采集后的腦脊液標(biāo)本必須由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)立即送檢，為保證安全及防止標(biāo)本溢出，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)采用密閉的容器，檢查一般不超過1小時(shí)，如不能及時(shí)檢查，需放4℃冰箱保存，但常規(guī)檢查不得超過4小時(shí)〔4〕。

胸腹水標(biāo)本由臨床醫(yī)生采集。最好留取中段液體于消毒試管或消毒瓶?jī)?nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約2ml、生化檢查留取2ml。為防止凝塊形成或細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)立即送檢。否則，應(yīng)在標(biāo)本內(nèi)加10%乙醇，置冰箱保存，但不能超過2小時(shí)。常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本宜采用EDTA—K2抗凝，生化宜采用肝素抗凝。另1管不加抗凝劑的標(biāo)本，用于觀察有無凝固現(xiàn)象。

不合格標(biāo)本主要集中在兒科、感染科、ICU、老干部科。為了保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制，提高標(biāo)本合格率，我們采取了許多積極有效的措施，對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。（1）加強(qiáng)臨床溝通工作，介紹標(biāo)本采集方法及注意事項(xiàng)；（2）組織對(duì)醫(yī)護(hù)人員的全員培訓(xùn)，解讀標(biāo)本采集前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的指導(dǎo)、準(zhǔn)備，包括空腹時(shí)間、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、藥物等對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響；標(biāo)本采集的方法如標(biāo)本采集時(shí)患者的體位、姿勢(shì)、壓脈帶的困扎時(shí)間等、抗凝劑的種類、比例、混勻方法和注意事項(xiàng)；標(biāo)本采集后的運(yùn)送，標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢，盡量減少運(yùn)送環(huán)節(jié)和縮短時(shí)間，標(biāo)本傳送應(yīng)做到專人、專業(yè)且有制度約束，避免標(biāo)本傳送過程中因主觀或客觀原因造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。運(yùn)送過程中同時(shí)要注意生物安全，防止標(biāo)本漏出或側(cè)翻而污染環(huán)境、器材或衣物（3）編寫《臨床檢驗(yàn)手冊(cè)》和《檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)》發(fā)放到每位醫(yī)護(hù)人員；（4）對(duì)特殊患者的不合格標(biāo)本，組織檢驗(yàn)人員下臨床科室指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員或親自重新采集。

參考文獻(xiàn)

〔1〕葉應(yīng)蕪，王毓三，申子瑜，主編.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：5-45.

〔2〕袁慧；曾小麗；將朝暉；等2003—2006年北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格的特點(diǎn)分布及對(duì)策.中華檢驗(yàn)學(xué)雜志，2007，30（6）：692-693

〔3〕從玉龍，鄧新立.實(shí)驗(yàn)室ISO 15189認(rèn)可對(duì)科學(xué)建設(shè)的幾點(diǎn)啟示.中華檢驗(yàn)學(xué)雜志，2007，30（2）：128-131

〔4〕熊立凡，劉玉成，主編.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ).第4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2007：132-227