從解剖學角度分析經(jīng)鼻孔內(nèi)切口隆鼻術并發(fā)癥的原因與處理

姚明華　保明惠　瑪婕

【關鍵詞】 經(jīng)鼻孔內(nèi)切口隆鼻術；并發(fā)癥；原因；處理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0100-01

2003.12.我在《中華臨床外科雜志》上發(fā)過一篇文章1，從鼻部解剖學角度分析找原因，力圖根本上減少隆鼻術并發(fā)癥的發(fā)生。之后的確也起到了一定的作用，提到的問題明顯減少。但又有一些新的問題出現(xiàn)，而且與對相關解剖不熟悉有著重要的關系，因而有必要強調(diào)認真學習應用解剖學的必要，并改進一些處理方法。經(jīng)鼻孔內(nèi)切口隆鼻術是目前隆鼻術中最常采用的術式，但對鼻的相關結(jié)構(gòu)認識不清晰，會出現(xiàn)各種各樣不該出現(xiàn)的問題，而且并不少見，如：①鼻孔緣變形：②植入體自切口處暴露③植入體自對側(cè)鼻前庭前暴露④植入體鼻梁歪斜、（“L”植入體小柱端折疊等。讓我們重新深入地認識鼻下端的應用解剖，以便從根本上減少這類問題的發(fā)生。

1 相關解剖學

1.1 外形特點 ①鼻前庭位于鼻子下1/3異腔內(nèi)，內(nèi)側(cè)為可動中隔及鼻小柱，外側(cè)為鼻翼側(cè)壁及位于鼻翼軟骨外側(cè)腳下方的有鼻毛的皮膚隆起。②鼻小柱兩鼻孔和鼻前庭的形態(tài)特點決定了由大翼軟骨的中間腳和內(nèi)側(cè)腳構(gòu)成的鼻小柱與鼻中隔連接后，在額切面觀時，呈向上的三角形，其底稍弧形向下。

1.2 結(jié)構(gòu)解剖 ①大翼軟骨亦稱鼻翼軟骨。為成對彎曲的薄軟骨板，位于鼻外側(cè)軟骨下方，鼻尖兩側(cè)分內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，兩側(cè)腳于鼻尖處呈銳角結(jié)合（中間腳），圍成鼻孔前部。內(nèi)側(cè)腳較狹小，借結(jié)締組織與對側(cè)同各軟骨和鼻中隔軟骨相連接，構(gòu)成鼻尖和鼻柱前部；外側(cè)腳構(gòu)成鼻翼大部，下端游離，構(gòu)成鼻翼外側(cè)緣前部的基礎。②鼻中隔軟骨又稱隔背軟骨鼻隔板。呈四方形，在鼻翼處與鼻外側(cè)軟骨相續(xù)，下端構(gòu)成鼻中隔下部的基礎。上方的薄緣嵌入篩骨垂直板，下方嵌入犁骨及鼻嵴的溝內(nèi)，并借結(jié)締組織膜與犁鼻軟骨及大翼軟骨相連。③鼻外側(cè)軟骨又稱隔背軟骨鼻背板。為成對的三角形軟骨，構(gòu)成鼻外側(cè)中部的基礎。其上后緣較薄，與鼻

骨及上頜骨緊密結(jié)合；外下緣也較薄，通常彎向外側(cè)，被大翼軟骨的上緣所蓋內(nèi)側(cè)緣較厚，移行于鼻中隔軟骨。④皮膚至骨工軟骨之間的皮下組織擁有4層結(jié)構(gòu)：皮下淺層脂肪、纖維肌層、深層脂肪層、及骨膜。纖維肌層包括鼻部SMAS，與分布于整個面部的SMAS層相延續(xù)。植入體應植入到鼻部SMAS之下，甚至鼻骨膜下，才會穩(wěn)固地與骨面貼合在一起。

從兩側(cè)大翼軟骨鼻尖銳角結(jié)合部（中間腳）相關連形成的溝，向上到鼻中隔軟骨前緣和兩側(cè)鼻背軟骨與之相移行部形成的溝（為軟組織所充填，潛在的溝），即植入體所在的位置。

2 分析和處理方法

2.1 鼻孔緣變形 多因采用鼻孔緣切口，加上縫合欠佳導致。幾種鼻孔內(nèi)切口中最常用的切口是在鼻前庭前內(nèi)側(cè)的前庭頂部，切開大翼軟骨的中間腳和部分外側(cè)腳以及部分內(nèi)側(cè)腳，到達翼間溝的。本法切口暴露有一定的困難2，遇到鼻前庭頂部較深者，可在預定切口處稍多注射些麻醉藥，可使其變淺、皮膚增厚之后操作，會更容易些。

2.2 植入體自切門處暴露 對鼻前庭頂部較深，顯露不佳者，切口兩側(cè)緣難以良好對合；或因切口不夠長；分離時切口發(fā)生不規(guī)則撕裂，過低的鼻梁就可能需要較厚的植入體，不充分的估計切口是否夠大，勉強塞入最易撕裂前庭處鼻中隔皮膚粘膜交界處。處理方法是：在良好的照明下，助手拉鉤配合顯露，或術者用左手拇指翻起切口側(cè)的鼻孔上緣同時食指從切口的對側(cè)擠壓鼻翼頂起，兩指方向相反的推捻手法顯露切口，認真縫合，—般縫合2—3針即可，之后檢查縫合情況。或受會陰側(cè)切的啟發(fā)，在放植入體之前也作切口外側(cè)端，鼻腔側(cè)的縱行小切口，以免在薄弱處撕裂。

2.3 植人體自對側(cè)鼻前庭暴露 切開大翼軟骨后應稍斜向前、對方分離到達翼間溝。尤其在植入“L”假體的術中，分離鼻小柱時， 最好用小彎剪，彎頭朝向同側(cè)，向小柱的基底方向縱向分離：此時要清楚鼻中隔很薄，方向不對加上動作粗暴，很容易穿破鼻中隔到達對側(cè)鼻前庭。

2.4 植人體鼻梁歪斜 原因很多，鼻孔內(nèi)切口容易造成歪斜的一個原因是：鼻下半中線的切口對側(cè)剝離不夠，使假體上端向切口的對側(cè)偏斜。

2.5 “L”植入體小柱端折疊 “L”形植人體的短臂過長.則容易發(fā)生鼻小柱內(nèi)折疊，帶來局部的畸形或歪斜；長度測量方法：把“L”形假體的短臂端向上倒置，假體的鼻尖端置于鼻小柱中線基底.切去超出鼻端的部分即為短臂適當?shù)拈L度.

2.6 強調(diào)正規(guī)消毒和無菌操作，尤其不能忽視對側(cè)鼻孔的消毒。否則易造成感染。

2. 7 植入體活動，是因為植入的層次不對，應植于SMAS，甚至鼻骨膜之下。

2. 8 能觸到甚至看到植入體部分輪廓，原因是：術前對鼻骨表面形態(tài)沒有準確的了解，植入體與鼻骨表面貼伏不佳所致3。植入體邊緣應與鼻骨表有一個自然地過度。

參考文獻

[1] 姚明華 保明惠 瑪婕，等.經(jīng)鼻孔內(nèi)切口隆鼻術的相關解剖與并發(fā)癥的分析和處理，中華臨床外科雜志，2003，903一904

[2]黃和平 王斌 黃琳玲 付時章 硅膠假體隆鼻術并發(fā)癥的分析及防治中國美容醫(yī)學 2013.22.20. 2004-2006.

[3] 邱煥標 周小生 孫越 劉輝 隆鼻術并發(fā)癥常見因素分析及處理對策探討醫(yī)學美學美容（中旬刊） 2013.11. 160-160，161.