試論胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)檢測(cè)在妊娠期糖尿病胎兒監(jiān)測(cè)

周菊蓉

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0186-01

妊娠期糖尿病是導(dǎo)致不良圍生結(jié)局的常見原因，妊娠期血糖高可降低胎盤對(duì)胎兒血氧的供給，高血糖及高胰島素血癥使胎兒耗氧量增多，致胎兒缺氧，嚴(yán)重時(shí)死胎。妊娠期糖尿病（GDM）并發(fā)酮癥時(shí)，酮體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，減少血紅蛋白與氧結(jié)合，加重胎兒缺氧和酸中毒。GDM時(shí)新生兒呼吸窘迫綜合征增加也是導(dǎo)致圍生兒死亡的原因之一［1］。GDM患者圍生期胎兒宮內(nèi)安危情況的判斷對(duì)提高圍生兒質(zhì)量有重要意義。臨床上應(yīng)用胎心監(jiān)測(cè)、生物物理評(píng)分等監(jiān)測(cè)GDM胎兒宮內(nèi)情況，用這些指標(biāo)判斷胎兒宮內(nèi)安危時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)與臨床不符的情況，誤診率高。應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI）檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）和臍動(dòng)脈（UA）阻力指標(biāo)，用于GDM患者圍生期胎兒宮內(nèi)情況的預(yù)測(cè)及判斷，旨在探索一條與臨床符合性最高的監(jiān)測(cè)途徑，為臨床處理提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月~2010年4月本院檢查的正常妊娠婦女206例及確診為GDM的婦女156例，診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》。孕婦平均年齡28.5歲，平均孕周36.5周。正常組無妊娠并發(fā)癥，胎兒生長(zhǎng)良好。所有對(duì)象均在本院分娩，隨訪新生兒情況。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips Envisor和Gevv 5型彩超儀，探頭頻率2~4 MHz，設(shè)置產(chǎn)科條件，取樣容積2 mm，脈沖多普勒取樣與血管夾角20°。UA檢測(cè)選距胎盤附著點(diǎn)6 cm內(nèi)的臍動(dòng)脈；MCA檢測(cè)，選定標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)量平面，探頭移至顱底，找到成對(duì)的蝶骨大翼，觀察到MCA，用CDFI觀察顱內(nèi)血流，取樣容積置于MCA處進(jìn)行脈沖多普勒取樣，MCA和UA要獲取5個(gè)以上清晰一致的多普勒頻譜圖方可測(cè)量收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)，盡量在無胎動(dòng)或無胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量胎兒血流，以上操作一人完成。1.3控制良好標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖在5.6 mmol/L以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P0.05)，MCA-PI/UA-PI值低于正常組（P0.01），二者之比小于1者均發(fā)生在GDM組。

2.2 GDM組各項(xiàng)指標(biāo)與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

表2可見GDM組圍生兒異常共45例，其中，新生兒評(píng)分Apgar≤7分（1 min）10例，早產(chǎn)小于胎齡兒10例，巨大兒10例，胎兒窘迫8例，死胎1例，胎兒生長(zhǎng)受限6例，羊水糞染4例，新生兒死亡2例。MCA及UA各項(xiàng)指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表3。MCA 和UA的PI、RI、S/D結(jié)合的比值預(yù)測(cè)價(jià)值高于單一血管，其中，MCA-PI/UA-PI的價(jià)值最高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.8%，陰性預(yù)測(cè)值為92.82%。MCA和UA二者結(jié)合預(yù)測(cè)GDM患者胎兒宮內(nèi)情況與臨床相符率高，誤診率低。

3 討論

3.1妊娠期糖尿病的胎兒顱腦循環(huán)特點(diǎn)和胎盤循環(huán)的變化特點(diǎn)及其與血糖水平發(fā)展的關(guān)系

正常妊娠時(shí)，子宮胎盤床的血循環(huán)呈高流低阻狀態(tài)，隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增粗、增多，血管阻力降低而血流量相對(duì)增加。GDM患者血糖水平過高，甚至伴有酮癥、酸中毒等情況的發(fā)生，使胎盤對(duì)胎兒的供氧能力下降，胎兒本身機(jī)體的耗氧量增多，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生。臍動(dòng)脈是連接胎兒與胎盤的主要血管通道，胎兒通過臍循環(huán)獲得營(yíng)養(yǎng)及氧交換，它的血流動(dòng)力學(xué)改變可以反映胎盤乃至母體的某些病理變化。隨著孕周增加，血管阻力逐漸降低。胎盤-胎兒循環(huán)血流呈逐漸增加的趨勢(shì)，正常妊娠時(shí)，這些血流動(dòng)力學(xué)改變滿足了母子交換、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛新陳代謝需要，臍動(dòng)脈隨著孕周增加，舒張末期血流速度逐漸增加，S/D值逐漸降低，局部血流量增多，血流阻力則越小。本組資料表明，GDM患者胎兒臍動(dòng)脈PI、RI、S/D值隨著血糖水平升高而升高，與血糖水平呈正相關(guān)。胎兒大腦中動(dòng)脈是大腦半球血流供應(yīng)最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血流循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化；大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI、RI是測(cè)定胎兒顱腦血管循環(huán)的阻力指標(biāo)。正常妊娠時(shí)，胎兒大腦中動(dòng)脈血管隨著孕周增長(zhǎng)逐漸發(fā)育，管徑增粗，阻力下降，胎兒腦血流增加，血流供氧量增加。胎兒缺血缺氧時(shí)，臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)增高，而大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)減低及流速加快，使得血流量增加2~3倍，以保障腦的血液供應(yīng)，此現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”。本研究資料表明胎兒缺氧時(shí)，腦血流阻力指標(biāo)下降，腦血流量增加。GDM患者血糖控制不理想時(shí)，胎兒臍動(dòng)脈各項(xiàng)阻力指標(biāo)上升的同時(shí)，胎兒大腦中動(dòng)脈各項(xiàng)阻力指標(biāo)下降，而使得二者各項(xiàng)指標(biāo)比值呈下降趨勢(shì)，此也表明GDM患者胎兒缺血缺氧時(shí)啟動(dòng)了“腦保護(hù)效應(yīng)”，使外周阻力升高，中樞阻力降低，特別是當(dāng)MCA-PI/UA-PI值1時(shí)，從病理生理角度說明胎兒MCA血流PI、RI、S/D值因UA血流PI、RI、S/D值變化而變化，二者為因果關(guān)系。

3.2臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與圍生兒結(jié)局的相關(guān)性

妊娠期糖尿病是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥，常合并有胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫，是圍生兒死亡的常見原因之一。因此，加強(qiáng)GDM患者圍生期胎兒的監(jiān)測(cè)對(duì)提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量有非常重要的意義。筆者通過對(duì)MCA和胎兒UA各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)胎兒宮內(nèi)安危情況的預(yù)測(cè)將二者結(jié)合對(duì)比更好，與文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］結(jié)果一致。二者結(jié)合預(yù)測(cè)敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于單一血管，特別是MCA-PI/UA-PI1時(shí)應(yīng)高度重視及積極處理，此類患者往往胎兒已處于嚴(yán)重缺氧的狀態(tài)，需要立即處理，減少胎死宮內(nèi)、新生兒死亡等嚴(yán)重圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。胎兒血流動(dòng)力學(xué)是產(chǎn)科基礎(chǔ)與臨床研究的重要內(nèi)容之一。自從1977年Fitzgerald DE等［10］應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)研究胎兒-胎盤血流狀況以來，有關(guān)此方面的研究及報(bào)道也越來越多，對(duì)提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量起到了非常重要的作用。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)妊娠期糖尿病患者臍動(dòng)脈和胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，讓臨床處理能夠及時(shí)進(jìn)行，還可以大大提高胎兒宮內(nèi)缺氧診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診率，減少不必要的人工干預(yù)及剖宮產(chǎn)，在臨床上應(yīng)廣泛推廣應(yīng)用。