老年2 型糖尿病合并冠心病患者氯吡格雷抵抗的發(fā)生及危險因素探討

胡小飛

隨著2 型糖尿病患者病程的不斷延長，出現(xiàn)的合并疾病逐漸增多，其中合并冠心病是老年2 型糖尿病患者發(fā)生心血管事件的重要因素之一[1]，該疾病患者往往容易發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者治療效果與預(yù)后情況[2]，有研究報道[3-4]，對于發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的患者，不宜增加氯吡格雷的用藥劑量。因此，探討分析老年2 型糖尿病合并冠心病患者發(fā)生氯吡格雷的危險因素，有利于為臨床治療與預(yù)防提供有效的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月-2013 年6 月東莞市謝崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的120 例老年2 型糖尿病合并冠心病患者作為觀察對象，其中男86 例，女34 例；年齡61～84 歲，平均（66.8±4.9）歲。所有患者診斷據(jù)符合2009 年美國糖尿病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)與2007 年美國心臟協(xié)會指南[5]，且均排除可能影響氯吡格雷代謝與凝血功能異常的相關(guān)疾病。本次研究均向患者及家屬履行知情告知并征得同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 120 例患者入院前5 d均未服用氯吡格雷、阿司匹林，而入院后均給予300 mg氯吡格雷與阿司匹林僅口服治療，病情穩(wěn)定后每日持續(xù)給予75 mg氯吡格雷與100 mg阿司匹林口服。

1.2.2 分組方法 入院3 d后，于清晨取患者空腹靜脈血液5 ml，進(jìn)行血栓彈力圖檢驗，按照血栓彈力儀（5000 型，Haemoscope公司，Niles，Illinois，USA）的說明書標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行枸櫞酸化高嶺土激活全血、A激活劑激活樣品、二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate，ADP)激活樣品等三個通道測試，最后根據(jù)三個通道測試圖的合成結(jié)果，得出血小板氯吡格雷抑制率，其中血小板抑制率＞50%共53 例，設(shè)為對照組，而血小板抑制率＜50%共67 例，則設(shè)為觀察組。

1.2.3 流行病學(xué)指標(biāo)采集方法 采用問卷調(diào)查方法，收集患者性別、體重、年齡、升高、高脂血癥與高血壓發(fā)病史、吸煙史等流行病學(xué)指標(biāo)，其中吸煙史以患者每日吸煙量>5 支且持續(xù)吸煙5 年以上為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 脂代謝、糖代謝與與超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)檢測 患者入院后的第2 d清晨，抽取其空腹時靜脈血液標(biāo)本檢測脂代謝指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）以及空腹血糖（FBG）、糖化血清蛋白（GSP）、糖化血紅蛋白（HbAlc）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，危險因素采用Logistic多因素分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者流行病學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指標(biāo)(BMI)、高脂血癥與高血壓發(fā)病史及吸煙史等流行病學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者流行病學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者流行病學(xué)指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 年齡（歲） 性別(男性)（%）BMI（kg/m2）高脂血癥史（%）高血壓史（%）吸煙史（%）觀察組 67.2±4.9 40.0 26.2±3.1 40.0 76.4 21.4對照組 68.2±4.7 47.9 25.6±3.1 47.9 67.5 12.9 χ2/t值 1.310 1.139 -1.219 1.139 1.567 2.377 P值 0.192 0.286 0.224 0.286 0.211 0.123

2.2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)比較 觀察組空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白顯著高于對照組，而高密度脂蛋白膽固醇顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 多因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)多因素分析后，高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白均是影響患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的危險因素（P＜0.05），見表3。

2 型糖尿病是由于患者遺傳原因、免疫調(diào)節(jié)水平異常及微生物感染等一系列致病因子[6]，在患者體內(nèi)不斷作用，導(dǎo)致患者的胰島功能下降、胰島素抵抗力降低，并繼續(xù)引發(fā)患者出現(xiàn)代謝紊亂綜合征。臨床上患者主要以血糖異常上升為表現(xiàn)特征，此外典型患者可出現(xiàn)尿頻、飲食多卻表現(xiàn)消瘦等癥狀，血糖水平一旦失去控制，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多嚴(yán)重的合并癥狀，最終導(dǎo)致患者大血管病變、微血管病變、糖尿病足等相關(guān)處出現(xiàn)的衰竭癥狀，甚至無法治愈，其中冠心病是2 型糖尿病患者常見的合并疾病之一，尤其是老年2 型糖尿病合并冠心病患者往往發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，進(jìn)而引起臨床上過度治療導(dǎo)致的缺血事件頻頻發(fā)生[7]，在本次研究中共有55 例患者發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，發(fā)生率為45.83%，與相關(guān)文獻(xiàn)[8]報道的39%～45%基本一致。此外，據(jù)有關(guān)研究資料[9]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象與患者的年齡、性別及相關(guān)疾病史等因素有關(guān)，但對于老年2 型糖尿病合并冠心病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的相關(guān)危險因素研究較少。

3 討論

在本次研究中，對兩組患者的流行病學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對比分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、體重、高脂血癥與高血壓發(fā)病史及吸煙史等流行病學(xué)指標(biāo)對比差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與該疾病患者的氯吡格雷抵抗率增加有關(guān)。有研究[10]指出，發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象與糖尿病患者的其他疾病狀態(tài)無顯著關(guān)系，但與其糖尿病的病理生理過程有關(guān)。為了進(jìn)一步分析該疾病炎癥反應(yīng)狀態(tài)、糖脂代謝異常等情況與發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象之間的關(guān)系，筆者對比分析兩組的脂代謝、糖代謝與超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，觀察組空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白顯著高于對照組，而高密度脂蛋白膽固醇顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。結(jié)果提示HDL-C、hs-CRP、GSP與FBG等指標(biāo)是導(dǎo)致老年2 型糖尿病合并冠心病患者，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的危險因素，而經(jīng)多因素分析后，高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白均是影響患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的危險因素，再次證實了高水平的hs-CRP、GSP與FBG以及低水平的HDL-C，可以提示老年2 型糖尿病合并冠心病患者，發(fā)生氯吡格雷抵抗的危險性將上升。

綜上所述，老年2 型糖尿病合并冠心病患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的發(fā)生率大，且與患者的空腹血糖水平、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等因素有關(guān)，值得進(jìn)一步分析探討。

表2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組脂代謝、糖代謝與超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) FBG(mmol/L) HbAlc(%) GSP(μmol/L) hs-CRP(mg/L)觀察組 4.4±0.9 0.9±0.2 2.7±0.8 1.9±1.0 7.9±3.1 7.2±1.4 251.2±69.2 3.5±2.8對照組 4.3±1.1 1.1±0.3 2.6±1.0 1.6±0.9 6.3±1.5 7.4±1.6 201.0±50.3 2.0±2.6 t值 -0.733 3.887 -0.195 -1.885 1.900 -0.195 4.102 5.458 P值 0.464 0.049 0.845 0.061 0.049 0.845 0.027 0.019

表3 多因素回歸分析結(jié)果

[1]劉繼紅，肖林之，徐彬，等.老年2 型糖尿病合并冠心病患者尿微量白蛋白與心功能的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(3)：520-522.

[2]唐學(xué)文.老年冠心病合并2 型糖尿病患者冠狀動脈造影特點分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(13)：1713-1714.

[3]李莎，于世鵬，耿厚法，等.TG/HDLc比值及HOMA-IR指數(shù)對老年2 型糖尿病冠狀動脈病變程度的預(yù)測價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(7)：940-942.

[4]王鋒.2 型糖尿病合并冠心病患者血清C反應(yīng)蛋白和血清血管細(xì)胞黏附分子-1 表達(dá)及瑞舒伐他汀鈣的干預(yù)作用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(4)：913-914.

[5]張春英，侯旭敏，仇興標(biāo)，等.冠心病PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的影響因素[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32(6)：792-795.

[6]李蕾，韓江莉，李海燕，等.冠心病患者氯吡格雷抵抗與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(12)：916-920.

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[8]林少沂，崔翰斌，陳曉敏，等.VerifyNow-P2 Y 12 系統(tǒng)評估氯吡格雷血小板抑制性的臨床應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2012，40(8)：662-666.

[9]劉滕飛，張效林，蔡文芝，等.PON1 基因rs 854572 單核苷酸多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37(10)：982-986.

[10]季漢華，陳娜.血栓彈力圖監(jiān)測糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后抗血小板藥物抵抗的發(fā)生率[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012， 6(16)：4848-4850.