肝膽外科中損傷控制性手術(shù)的應(yīng)用

王永忠

損傷控制性手術(shù)是1983 年被提出的對(duì)患者損傷控制以挽救患者生命的手術(shù)方式。由于患者臨床基本被認(rèn)定無法救治，病死率高，通過采取損傷控制，抑制損傷擴(kuò)張可以提高患者生存率，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。本研究為探討損傷控制性手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用效果，隨機(jī)選取深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的84 例患者進(jìn)行分組手術(shù)分析，對(duì)比兩組患者治療后臨床指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月-2013 年3 月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的肝膽外科創(chuàng)傷患者84 例（男57 例，女27 例），年齡20～45 歲，平均（28.5±3.4）歲，隨機(jī)分為兩組，各42 例。致病原因：車禍傷37 例，高處墜落傷21 例，利器損傷17例，其他9 例；臨床檢查發(fā)現(xiàn)肝破裂42 例，胰破裂20 例，膽囊損傷15 例，門脈高壓癥上消化道出血7 例。按1994 年美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)制定的肝臟損傷分級(jí)其中Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)23 例，Ⅴ級(jí)7 例，全部為嚴(yán)重肝臟損傷。兩組患者年齡、性別、致病因、肝膽損傷情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者臨床進(jìn)行常規(guī)Ⅰ期手術(shù)治療，術(shù)后關(guān)閉腹腔并對(duì)腹腔引流，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切觀察，患者自然復(fù)蘇。研究組患者臨床進(jìn)行損傷控制性手術(shù)，根據(jù)損傷部位不同依次開展對(duì)癥手術(shù)。

1.2.1 肝臟損傷 接診快速進(jìn)行復(fù)蘇急救，快速建立呼吸通道、輸液通道，手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備，所有肝破裂患者行剖腹手術(shù)，保留肝組織操作（臨床不利于止血可考慮切除），根據(jù)肝破裂情況對(duì)患者進(jìn)行肝周填塞壓迫損傷控制性治療，形成向內(nèi)壓力實(shí)施止血；肝臟深部損傷為貫穿傷臨床行囊導(dǎo)管填塞氣方式實(shí)施止血，應(yīng)用導(dǎo)尿管，臨床2～3 d內(nèi)氣囊放氣，出血停止的患者則無需手術(shù)[2]。向患者血管介入栓塞，控制膽道大出血，病情嚴(yán)重者應(yīng)在生命體征恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)開展肝修補(bǔ)手術(shù)或清創(chuàng)性肝切除手術(shù)。

1.2.2 膽道損傷 良性膽道損傷患者行解除膽道梗阻與膽道引流減壓術(shù)以控制損傷，臨床開展膽道引流減壓救治，患者出現(xiàn)休克時(shí)優(yōu)先考慮進(jìn)行抗休克與膽總管引流控制性手術(shù)，損傷控制后應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇治療，臨床注意預(yù)防治療引流導(dǎo)致的感染與膽道梗阻解除情況[3]。

1.2.3 胰腺損傷 對(duì)胰腺損傷患者進(jìn)行控制性手術(shù)的關(guān)鍵是控制出血，臨床應(yīng)首先進(jìn)行清創(chuàng)與徹底止血，患者有合并傷應(yīng)及時(shí)引流，建立輸液通道與呼吸通道以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為圍手術(shù)期提供有力條件，加強(qiáng)術(shù)中與術(shù)后準(zhǔn)備，患者在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)滴注紅細(xì)胞與新鮮血液[4]。

1.2.4 門脈高壓癥上消化道出血 臨床行急診脾切除，斷流過程中胃左靜脈重度曲張致血管撕裂、結(jié)扎或縫扎止血無效、大出血、手術(shù)進(jìn)行繃帶填塞壓迫止血，斷流未完成時(shí)應(yīng)迅速關(guān)閉腹腔，將繃帶卷尾端自切口引至患者體外，觀察消化道出血停止情況，若停止則于術(shù)后3 d左右分次拔除繃帶卷，觀察患者并發(fā)癥，術(shù)后15 d患者病情穩(wěn)定則可出院。

1.2.5 術(shù)后復(fù)蘇 術(shù)后復(fù)蘇處理凝血功能障礙、低溫及代謝性酸中毒癥狀，體溫、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間及酸堿度、血容量補(bǔ)充、補(bǔ)液治療、呼吸機(jī)通氣治療、糾正電解質(zhì)，凝血功能障礙等，復(fù)蘇過程中有再次出血或休克癥狀，應(yīng)根據(jù)臨床情況考慮再次手術(shù)的必要性[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床觀察兩組患者術(shù)后肺部感染率、粘連性腸梗阻及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與相對(duì)數(shù)描述，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者肺部感染5 例（11.9%），病死7 例（16.7%），粘連性腸梗阻3 例（7.1%），對(duì)照組患者肺部感染9 例（21.4%），病死18 例（42.9%），粘連性腸梗阻6 例（14.3%），研究組觀察指標(biāo)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者肺部感染、病死率、粘連性腸梗阻率比較（%）

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)急救模式追求手術(shù)完美，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，患者術(shù)后因凝血功能障礙、腎功能衰竭、酸中毒等癥狀導(dǎo)致病死可能性大大增加，損傷控制性手術(shù)旨在避免低體溫、凝血功能障礙以及酸中毒三聯(lián)癥狀，對(duì)出血進(jìn)行快速控制，糾正致死性三聯(lián)征，通過再次手術(shù)確定性修復(fù)受損臟器[6]。損傷控制性手術(shù)在臨床應(yīng)用中著重注意外科手術(shù)與患者生理變化相結(jié)合，診斷與治療患者臨床癥狀，指導(dǎo)臨床手術(shù)決策，制定合理有效的手術(shù)方案，提高搶救的有效性。本研究中對(duì)肝膽外科患者進(jìn)行常規(guī)Ⅰ期手術(shù)治療與損傷控制性手術(shù)治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)：經(jīng)損傷控制性手術(shù)治療的患者術(shù)后肺部感染率、病死率、粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于常規(guī)Ⅰ期手術(shù)治療的患者（P＜0.05），通過出血與污染處理、復(fù)蘇治療保持患者穩(wěn)定的體溫與血流動(dòng)力學(xué)，為Ⅱ期行確定性修復(fù)手術(shù)提供條件，探查損傷部位，去除填塞，關(guān)閉損傷的腹腔、胸腔，為患者提供整體性治療，有效避免肺部感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，最大限度增加患者生存的可能性，降低病死率[7-8]。損傷部位經(jīng)有效控制與修復(fù)后有助于患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)降低臨床操作的復(fù)雜性，使其在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，肝膽外科中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可以顯著降低肺部感染、病死率以及粘連性腸梗阻發(fā)生率，控制創(chuàng)傷部位，幫助患者康復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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