切開復位鎖定鋼板內固定術治療肱骨近端粉碎性骨折

陳路遙 黃儉 吳瑋偉 胡世鏘

肱骨近端骨折是較常見的上肢骨折，占到肱骨發(fā)生骨折的45%，老年人容易發(fā)生，粉碎性骨折較為嚴重時，經常會伴有肱骨頭脫位，大、小結節(jié)的撕脫肩袖和骨質疏松的問題[1]。對于無位移或者移較不明顯的骨折通常采取保守治療，治療效果比較理想。但對于同時患有骨質疏松的嚴重病患來說，有時一般的治療方法療效不佳，因此為避免固定失效、復位失敗等不良反應的發(fā)生。本研究對2009 年1 月-2012 年12 月入住中山市小欖鎮(zhèn)人民醫(yī)院的109 例肱骨近端粉碎性骨折患者，采用了兩種不同的治療方法，現(xiàn)報道如下[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009 年1 月-2012 年12 月入住本院的109 例肱骨近端粉碎性骨折患者隨機分為對照組45 例，觀察組64 例。男57 例，女52 例，年齡34～90 歲,平均年齡為（53±7.2）歲，109 例患者的平均身高為（163±3.2）cm、平均體重為（52±4.6）kg，意外摔傷患者36 例，交通事故患者58，高處墜落患者16 例；根據(jù)Neer分類三部分骨折21 例，四部分骨折34例，肱骨頭襞裂5 例，新鮮骨折39 例，陳舊骨折6 例，合并脫位4例，無主要血管和神經損傷。兩組患者的年齡、身高、體重、癥狀以及其他方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。手術之前，兩組骨折患者都進行X射線攝片和計算機斷層攝片檢查。

1.2 手術方法 觀察組：首先對患者進行麻醉，麻醉后為使患者便于配合治療，以合適的體位對其進行固定。選取三角肌胸大肌間隙入路，在暴露骨折部位的同時，應盡量較少對頭靜脈的損傷。其次，用不可吸收線懸吊大、小結節(jié)，以頂棒使肱骨頭頂向近端，同時牽拉懸吊線，使大結節(jié)與小結節(jié)回歸正常位置。之后進行透視以確定復位是否正確，滿意后選取與患者手臂長短適合的近端切開復位鎖定鋼板，在肱骨近端外側進行固定。最后將鋼板放置在距離大結節(jié)頂端下方5～10 mm，二頭肌溝后2 mm，使用配套螺釘導向器開孔，擰入螺釘將骨折遠端固定，使鋼板和骨皮質以及肱骨頭與大節(jié)更加貼近，之后再擰入螺釘[3]。

對照組：為使實驗數(shù)據(jù)更加嚴謹，對比組的麻醉與入路相同，固定骨折端時選取普通鋼板。

1.3 術后處理 手術后都以常規(guī)的三角巾懸吊固定，且采用常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d，引流管也應在2 d內取出。并要求患者進行肌肉輕微擺動訓練，減少或避免患肢腫脹問題的出現(xiàn)，為減少關節(jié)僵硬，白天定期拆除懸吊帶固定，使肩關節(jié)被動運動[4]。術后2 周可進行類似“鐘擺樣”的簡單運動，3～4 周后依康復情況制定相應的肩關節(jié)主動鍛煉，7 周以后視愈合狀況做自由運動。每月定期拍片復查，以確定鋼板及骨折愈合情況。1～1.5 年骨折愈合后將固定物取出

1.4 療效評定標準 對手術后患者恢復效果評定時，使用Neer評定法。以100 分為標準，10 分為解剖位置，活動度占25 分，30 分為術后功能恢復程度，疼痛感35 分?！?0 分為差，70～79 分為可，在80～89 分為良，超過90 分為優(yōu)[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義[6]。

2 結果

2.1 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者療效比較 觀察組手術治療后，優(yōu)良患者48 例（75%）。對照組術后恢復的優(yōu)良人數(shù)為21 例（47%）。切開復位鎖定鋼板內固定術的療效顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肱骨近端粉碎性骨折患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組肱骨近端粉碎性骨折術后的不良反應比較 觀察組患者7 例（11%）術后出現(xiàn)不良反應，而對照組為19 例（42%）。切開復位鎖定鋼板內固定術對術后不良反應發(fā)生率低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肱骨近端粉碎性骨折術后的不良反應比較[n(%)]

3 討論

近年來，肱骨近端粉碎性骨折的概率在不斷增加，老齡化加劇是主要原因之一，尤其是一些年齡較高的老人。肱骨近端骨折經常會伴有嚴重的骨質疏松癥狀，這也增加治療的難度。如果使用傳統(tǒng)的治療方法，在增加治療時間的同時，也會使肩關節(jié)的自由活動能力變差，還會對肱骨愈合后的其他功能產生一定的影響。因此，目前很多醫(yī)師都主張進行手術治療。其一是因為手術中可以對骨折位置進行準確的內固定，其二是通過鋼板固定后，患者可以盡早地進行一些功能性的訓練，最后因為采用的是切開復位固定較小的內置物，因此無論上述問題是否會發(fā)生，骨折處都能得到很好的治療。

近年來，骨折復位的穩(wěn)定性問題一直是治療治療肱骨近端粉碎性骨折的最大難題，這關系到能否最大程度恢復肩關節(jié)功能。復位如無法達到預期程度，內側的骨質皮則無法得到很好的支撐。這樣一來發(fā)生鋼板斷裂和復位丟失及螺釘穿出的概率會增大。骨折處出現(xiàn)塌陷時，鋼板螺釘不可能后退，因此螺釘會穿出[7]。以力學固定理論為基礎而制作出的切開復位鎖定鋼板，不但固定能力強，而且符合人體骨骼結構，因此即使是對于病情較為嚴重的患者，采用這一技術依然可以獲得很好的效果。

肱骨近端粉碎性骨折發(fā)生的同時，經常會伴有很多的其他問題，肱骨頭缺血壞死就是其中最主要的一種，主要表現(xiàn)是肩關節(jié)外展受到限制，伴有疼痛感，其原因是切開復位時對肩周處軟組織的剝離過多，因此為防止肱骨頭壞死的發(fā)生癥狀的出現(xiàn)，手術中應盡量減少對關節(jié)囊的剝離[8]。肱骨頭壞死可以分為兩種情況，一種是部分壞死，一種是完全壞死。肱骨頭部分壞死是指肱骨頭骨囊腔和骨骼的暫時硬化，當肱骨頭整體萎縮時，則為完全壞死。本研究中，觀察組手術治療后，優(yōu)良患者48 例（75%）。對照組術后恢復的優(yōu)良人數(shù)為21 例（47%）。切開復位鎖定鋼板內固定術的療效顯著(P＜0.05)。觀察組患者7 例（11%）術后出現(xiàn)不良反應，而對照組為19 例（42%）。切開復位鎖定鋼板內固定術對術后不良反應發(fā)生率低(P＜0.05)。

本研究中所提到的鋼板板符合肱骨結構，適宜患者使用，而且與其他鋼板相比在手術中可以更少地剝離軟組織，因此可以有效地保證患處供血的順暢，降低術后不良反應發(fā)生的概率。

[1]馬增新，李媛.鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，24(14):92.

[2]章暐，鄒劍，張長青.切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折[J].組織工程與重建外科雜志，2011，7(1):30-33.

[3]楊利斌，董玉珍，楊素敏.鎖定鋼板在肱骨近端粉碎性骨折中的應用[J].當代醫(yī)學，2010，16(7):97-98.

[4]藍霞，何愛詠.肱骨近端粉碎性骨折內固定臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2006，20(8):863-864.

[5]李占銀.肱骨近端鎖定型鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折46 例療效分析[J].淮海醫(yī)藥，2011，29(3):224-225.

[6]金松玲.應用SPSS統(tǒng)計軟件，提高醫(yī)學統(tǒng)計學教學質量[J].中國醫(yī)學教育技術，2006，20（4）：312-314.

[7]郝建彬，呂福潤.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64 例的臨床研究[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2010，42(12):1438-1440.

[8]夏聰，屈路強，史建勇.切開復位鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].浙江臨床醫(yī)學，2013，15(2):208-209.