縣級公立醫(yī)院改革困惑有哪些?成效如何評定?下一步如何走?《民生周刊》記者就這些問題對湖南省衛(wèi)生廳廳長張健進(jìn)行了專訪。
民生周刊:我們通過走訪發(fā)現(xiàn),實(shí)施藥品零差率、調(diào)整服務(wù)價(jià)格后,醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)有了良性改善。您認(rèn)為醫(yī)院的趨利機(jī)制是否因此得到了根本轉(zhuǎn)變?這種結(jié)構(gòu)性調(diào)整的意義是什么?
張?。喝∠幤芳映伤鶞p少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格彌補(bǔ),只是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化,并不能從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利的行為。因?yàn)?,取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后,醫(yī)院收入來源于醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,在政府補(bǔ)償不足的情況下,醫(yī)院主要收入靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),這樣一來,醫(yī)院可能通過多開檢查檢驗(yàn),甚至過度醫(yī)療來增加收入,醫(yī)療費(fèi)用沒有下降,群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)沒有明顯減輕。因此,需要通過加大政府投入、改革支付方式、加強(qiáng)收支監(jiān)管等綜合措施,扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利機(jī)制。
民生周刊:有人認(rèn)為,藥品零差率并沒有觸動(dòng)造成藥價(jià)虛高的核心利益層,還有許多可壓縮的空間,而政府的藥品、耗材招標(biāo)也存在一些問題,您怎么看?針對藥品采購成本下降有限的情況,省廳會(huì)有什么打算?
張?。核巸r(jià)虛高原因非常復(fù)雜,既有藥品定價(jià)機(jī)制的問題,也有藥品招標(biāo)采購的問題,還有藥品促銷的問題。實(shí)行藥品零差率銷售在一定程度上打破了醫(yī)院和藥品企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益鏈條,但還沒有觸動(dòng)藥價(jià)虛高的核心。就藥品招標(biāo)采購這個(gè)環(huán)節(jié)來說,我們現(xiàn)行的招標(biāo)辦法是只招“價(jià)”,沒有招“量”,也就是說量與價(jià)沒有掛上鉤,藥價(jià)很難降下來。因此,下一步,我們要改革完善藥品集中采購辦法,按照質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理原則,采取招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標(biāo)采購,其中最關(guān)鍵的是實(shí)行量價(jià)掛鉤,以數(shù)量換價(jià)格。同時(shí),積極推行藥品集中配送,減少流通環(huán)節(jié),降低配送成本,逐步使藥品價(jià)格趨于合理,最終讓老百姓受益。
民生周刊:為了不增加病人的看病負(fù)擔(dān),改革勢必對醫(yī)保支付能力提出新的挑戰(zhàn),下一步就改革支付制度方面,省廳有哪些舉措?
張?。簽榱瞬辉黾硬∪说目床∝?fù)擔(dān),保障新農(nóng)合資金運(yùn)行安全,我們探索開展了一系列的支付方式改革,醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長得到了有效控制。一方面,改革現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)制度,在健全成本測算體系的基礎(chǔ)上,推行總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元等方式付費(fèi),把醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。目前,各試點(diǎn)縣醫(yī)保和新農(nóng)合對50多個(gè)病種住院治療實(shí)施單病種定額包干付費(fèi)改革,通過支付方式的調(diào)整完善,促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范診療行為。比如,炎陵縣建立以總額控制包干和單病種費(fèi)用包干結(jié)算辦法為主的基金綜合結(jié)算體系,有效控制了醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,支付政策進(jìn)一步向基層傾斜,鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù),引導(dǎo)群眾合理就醫(yī),促進(jìn)分級診療制度形成。
民生周刊:以茶陵縣公立醫(yī)院改革為例,我們發(fā)現(xiàn)在政府財(cái)政投入相對較少、藥品零差率取消后,醫(yī)院依然能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)并盈利,這是否意味著改革的成功?是否意味著目前的改革對縣級政府和醫(yī)院來講具有可持續(xù)性?如何解決目前普遍反映的可持續(xù)性問題?
張?。汉鲜】h級公立醫(yī)院綜合改革的政策設(shè)計(jì)是,按照“群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院發(fā)展不受影響、醫(yī)務(wù)人員待遇不降低、政府(醫(yī)保)能夠承受”的基本原則,采取以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為主、政府補(bǔ)助和醫(yī)院內(nèi)部消化為輔的方式,即:取消藥品加成減少的收入的80%通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ),其余20%通過政府加大投入和醫(yī)院內(nèi)部消化解決。這種做法,僅從取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”來看,政府在投入相對較少的情況下實(shí)現(xiàn)了機(jī)制的轉(zhuǎn)換,但這只是改革的突破口,改革的最終目的是讓公立醫(yī)院回歸公益性,然而,回歸公益性只有政府加大投入才能實(shí)現(xiàn)。
從目前來看,大多數(shù)縣市政府對縣級公立醫(yī)院的投入不足,醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi),甚至連退休人員的經(jīng)費(fèi)保障,仍然主要由醫(yī)院自己解決,表面上看醫(yī)院還在正常運(yùn)轉(zhuǎn),其背后是沉重的債務(wù)。因此,下一步,我們要按照國家的要求,積極爭取各級政府逐步落實(shí)對縣級公立醫(yī)院的各項(xiàng)投入政策,探索化解醫(yī)院歷史債務(wù)的有效辦法,切實(shí)減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力,促使縣級公立醫(yī)院建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。