徐江華，胡 慧，王 寧

中風(fēng)具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的“三高”特點(diǎn)，在存活患者中，約75%有不同程度的工作能力喪失，其中40%以上為重度致殘［1］。中風(fēng)所引起的功能障礙除運(yùn)動(dòng)、言語、吞咽功能障礙外，還表現(xiàn)在情緒情感、行為障礙、軀體化不適等心理障礙。其中，中風(fēng)后抑郁（post stroke depression，PSD）是中風(fēng)常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為悲觀厭世、睡眠障礙、自我評(píng)價(jià)低、注 意 力 不 集 中 等［2］。PSD 對(duì) 患 者 的 康 復(fù) 和 預(yù) 后 具 有消極影響［3］，會(huì)明顯增加病死率和致殘率［4］。自我管理效能感即在特定情境中，個(gè)人對(duì)自己實(shí)施自我管理行為能力的信心［5］。根據(jù)Bandura的自我效能理論，個(gè)體在面臨某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)的心身反應(yīng)會(huì)影響人們對(duì)自己能力的評(píng)價(jià)從而影響自我效能感。本研究通過對(duì)中風(fēng)患者自我管理效能感及其抑郁狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，探討二者的相關(guān)性，為制訂中風(fēng)患者自我管理效能感干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年5月—2012 年8 月在十堰市三所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的中風(fēng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組提出的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，并經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像（MRI）確診；病情穩(wěn)定、處于恢復(fù)期、即將出院；神志清楚、無認(rèn)知障礙，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通；自愿參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲；意識(shí)障礙；伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死等。本研究共調(diào)查112例中風(fēng)患者，男66例，女46例；年齡31歲～80歲（62.29歲±11.26歲），其中61歲～70歲年齡段患者最多，占33.9%；文化程度以小學(xué)及以下水平最多，占41.1%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問卷：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、此次發(fā)作中風(fēng)類型等。②慢性病管理自我效能感6項(xiàng)目量表［6］：該量表共6項(xiàng)，每項(xiàng)以1分～10分進(jìn)行測(cè)評(píng)，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”。評(píng)價(jià)指標(biāo)共兩個(gè)：1項(xiàng)～4項(xiàng)的平均分反映“癥狀管理自我效能感”（管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心）；5項(xiàng)～6項(xiàng)的平均分反映疾病共性管理自我效能感（在總體上管理所患疾病，如鍛煉、按醫(yī)囑服藥等的自信心）。③抑郁狀態(tài)問卷（DSI）［7］：該問卷由20個(gè)條目組成，每一個(gè)條目均按1、2、3、4四級(jí)評(píng)分。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)＝各條目累計(jì)分／80（最高總分）。0.5以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70以上為重度抑郁。經(jīng)預(yù)調(diào)查，慢性病管理自我效能感6 項(xiàng)目量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.900，抑郁狀態(tài)問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.864，因此，本研究所選量表信度較好，有良好的內(nèi)部一致性，可以使用。

1.2.2 資料收集 對(duì)于符合研究條件者，調(diào)查前首先征得研究對(duì)象同意，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明問卷填寫要求，由研究對(duì)象自行填寫或根據(jù)研究對(duì)象的回答由調(diào)查員代為填寫。問卷填寫完畢，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查資料的完整性及真實(shí)性，檢查無誤當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問卷120份，有效回收112份，有效回收率93.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、Pearson 相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者自我管理效能感評(píng)分 根據(jù)自我效能感得分指標(biāo)的高低，將自我效能感水平分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。4分以下為低水平，4分～7.99分為中等水平，8分以上為高水平。中風(fēng)患者自我管理效能感總評(píng)分為6.56分±2.30分，癥狀管理自我效能感評(píng)分為5.88分±2.54 分，疾病共性管理自我效能感評(píng)分為7.91分±2.46分，均處于中等水平。

2.2 患者抑郁評(píng)分 患者抑郁評(píng)分為41.30分±7.62分，顯著高于國(guó)內(nèi)常模33.46分±8.55分［8］（P ＜0.01）。其中無抑郁者占42.9%，輕微至輕度抑郁者占33.9%，中度至重度抑郁者占22.9%，重度抑郁占2.7%。

2.3 患者自我管理效能感與抑郁的相關(guān)性 自我管理效能感及其各維度評(píng)分與抑郁評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.01）。詳見表1。

表1 患者自我管理效能感與抑郁的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 患者自我管理效能感現(xiàn)狀分析 本研究顯示，中風(fēng)患者自我管理效能感評(píng)分為6.56 分±2.30分，處于中等水平，與梁蝴蝶等［9，10］的研究結(jié)果接近，可見中風(fēng)患者進(jìn)行疾病管理的信心有待加強(qiáng)。本研究調(diào)查對(duì)象為處于恢復(fù)期或即將出院的中風(fēng)患者。雖然病情穩(wěn)定、即將出院，但多數(shù)患者都因自身仍存在運(yùn)動(dòng)或言語等功能障礙而對(duì)治療效果表示不滿意。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者沒有意識(shí)到自我管理的重要性，很大程度上單純依賴醫(yī)護(hù)人員的治療和家屬的照顧，且多數(shù)患者并不清楚出院后自己該從哪些方面管理疾病。這在一定程度上會(huì)影響到患者管理疾病的信心，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)展。部分患者表示在看到病情一天天好轉(zhuǎn)時(shí)，自己應(yīng)對(duì)疾病、管理疾病的信心會(huì)越來越足。因此幫助恢復(fù)期患者通過科學(xué)的自我管理、康復(fù)鍛煉，有效地減輕殘留的功能障礙，將有利于提高其自我效能感。本研究中患者的癥狀管理自我效能感評(píng)分較低，表明相比遵醫(yī)囑服藥、注意鍛煉等疾病共性管理方面，患者管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心較差。Rogers等［11］對(duì)治療期間乳腺癌患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的自我效能感進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者感到疲勞或惡心時(shí)，其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的自我效能感最低?？赡芑颊咂毡檎J(rèn)為相比控制疾病所帶來身體上的不舒適，對(duì)于不良行為的控制更易于執(zhí)行。這提示醫(yī)護(hù)人員除了給予患者生活指導(dǎo)外，更應(yīng)注重培養(yǎng)患者在出現(xiàn)不適癥狀時(shí)的應(yīng)對(duì)技能。

3.2 患者抑郁狀態(tài)分析 本研究所調(diào)查中風(fēng)患者中無抑郁者占42.9%，其余均有不同程度抑郁，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道近似［12］。中風(fēng)所導(dǎo)致的心理障礙以抑郁癥多見，中風(fēng)后抑郁是神經(jīng)生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素共同作用的結(jié)果。由于中風(fēng)發(fā)病突然，且多伴有軀體損害，康復(fù)期長(zhǎng)、預(yù)后不確定，由此易致患者出現(xiàn)憂愁思慮、煩躁易怒的情志變化。Turner－strokes等［13］將PSD 對(duì)中風(fēng)患者功能康復(fù)的影響歸納為：增加病死率，阻礙肢體功能、認(rèn)知功能、言語功能的康復(fù)，增加患者的依賴性、不利于患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練、延長(zhǎng)住院時(shí)間、減少社會(huì)活動(dòng)、增加重返工作崗位的難度等。因此在中風(fēng)康復(fù)過程中，不應(yīng)忽視社會(huì)心理因素對(duì)疾病的作用。

3.3 患者自我管理效能感與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，患者自我管理效能感及其各維度與抑郁均呈顯著負(fù)相關(guān)（P ＜0.01），即抑郁越嚴(yán)重，自我管理效能感越低。這與其他相關(guān)研究一致，Aben 等［14］研究了中風(fēng)患者記憶自我效能感（人們對(duì)自身能夠有效運(yùn)用記憶的能力的判斷）與社會(huì)心理因素的關(guān)系，結(jié)果顯示抑郁的高發(fā)生率與低記憶自我效能感有關(guān)。此外也有學(xué)者對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病患者自我效能感與抑郁水平的關(guān)系作了探討，均顯示抑郁的存在會(huì)明顯降低患者自我效能感［15，16］?？梢娨钟羟榫w會(huì)嚴(yán)重影響患者管理疾病的信心，而良好的心態(tài)則有利于患者進(jìn)行自我管理活動(dòng)。因此，為增強(qiáng)患者的自我管理效能感，需要兼顧其心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，避免不良情緒對(duì)患者的干擾。

中風(fēng)患者的自我管理效能感普遍不高，抑郁情緒較普遍，且二者密切相關(guān)。為增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病、管理疾病的信心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評(píng)估患者的心理健康狀況，對(duì)不良情緒及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，能有效提高患者的自我管理效能感，進(jìn)而促進(jìn)其自我管理行為，改善生活質(zhì)量。

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