公共衛(wèi)生之抗生素政治

邢鴻飛/編譯

公共衛(wèi)生之抗生素政治

邢鴻飛/編譯

家畜，如這些養(yǎng)豬場的豬，消耗了全世界大部分的抗菌藥物，削弱了藥物的療效

● 決策者和醫(yī)學(xué)專家們需要從全球視野考慮，是否應(yīng)該采取行動(dòng)以防出現(xiàn)抗菌藥物的“公地悲劇”。

十九世紀(jì)初期，英格蘭羊毛需求日益飆升，牧民們?yōu)榇怂奶幏拍痢Ｄ菚r(shí)候，很多羊群在公共的牧場吃草，那些牧場被稱為“公地”。但公地被大量的羊群過度肆虐，其他的羊群或牛群覓不到足夠的食料，數(shù)量開始減少并逐漸發(fā)育不良。自然而然地，因?yàn)椴萘系娜狈Γ泄氐氖褂谜呱钍芷浜??！肮乇瘎　笔墙?jīng)典案例，用以解釋行為合理的個(gè)體，從個(gè)人利益的角度出發(fā)，如何會(huì)損害或破壞公有財(cái)產(chǎn)。這個(gè)說法往往用于架構(gòu)環(huán)境問題，但也與細(xì)菌耐藥性問題交相呼應(yīng)。過量使用抗菌藥物的個(gè)人如同放牧大批羊群的牧人，由此引發(fā)了悲?。嚎咕幬锬退幮圆粩嘣黾?。

微生物頻繁接觸人類、動(dòng)物或環(huán)境中的抗菌載體，增加了對(duì)于抗菌藥物耐藥性的選擇壓力。在很多發(fā)達(dá)國家，牲畜業(yè)消耗掉約50%-80%的抗菌藥物。人類消耗剩余的大多數(shù)，而莊稼、寵物和水產(chǎn)業(yè)使用的抗菌藥物合起來約占5%。

為了避免抗菌藥物的悲劇，各行業(yè)的人們和政府應(yīng)當(dāng)有所改變。需要合理并限量使用抗菌藥物，而農(nóng)民、醫(yī)生以及公眾必須全面認(rèn)識(shí)到這一珍貴資源的重要性。

生長促進(jìn)劑

抗菌藥物對(duì)牲畜來說有用途廣泛。可用于治療各種活動(dòng)性感染、最大程度上預(yù)防感染、有時(shí)候甚至用作生長促進(jìn)劑。上世紀(jì)40年代，人們就知道在豬和雞的飼料中添加廣譜抗菌素可以加速它們的成長，提高出欄肉量。此后，抗菌藥物普遍用作生長促進(jìn)劑，盡管早在1951年就有證據(jù)顯示抗菌藥物在家畜中出現(xiàn)抗藥性。在一些仍然允許將抗菌藥物用作家畜的生長促進(jìn)劑的國家，如美國，超過一半以上用于動(dòng)物的抗菌藥物屬于此類用途。

作為生長促進(jìn)劑，抗菌藥物的使用在豬飼養(yǎng)中最普及。中國生產(chǎn)的豬肉占全世界總量的約30%，與美國的農(nóng)民相比，出產(chǎn)同樣肉量的情況下，中國農(nóng)民使用四倍的抗菌藥物。位于廈門的中國科學(xué)院城市環(huán)境研究所朱永官博士通過研究發(fā)現(xiàn)，在中國養(yǎng)豬場的豬糞便和土壤中，抗菌藥物抗藥性基因至少高28 000倍。這些抗菌藥物抗藥性基因很容易從感染動(dòng)物的細(xì)菌轉(zhuǎn)移到對(duì)人產(chǎn)生感染的細(xì)菌。朱先生擔(dān)心，家畜飼養(yǎng)中過量使用抗菌藥物是抗菌藥物耐藥性的主要原因。他說：“我們在不斷改進(jìn)污水處理廠，逐步緩解人們的廢水問題。但在畜牧業(yè)中，處理糞和廢水的工作不盡人意。”事實(shí)上，國際慎用抗菌藥物聯(lián)盟主席斯圖爾特·萊維（Stuart B.Levy）表示：“耐藥性更加非同尋常的機(jī)制已經(jīng)在中國出現(xiàn)?！眹H慎用抗菌藥物聯(lián)盟成立于美國，主要致力于減少抗菌藥物的濫用。

在丹麥，已經(jīng)發(fā)生了一些變化。1995年，丹麥農(nóng)業(yè)漁業(yè)部長下令禁止使用阿伏帕星，這是促進(jìn)生長的11種抗菌藥物之一，理由是該藥物被認(rèn)為增加了抗菌藥物耐藥性。丹麥率先采取措施，而其他國家則跟著效仿，2000年歐盟全面禁止抗菌藥物作為生長促進(jìn)劑的使用。從九十年代初期開始，抗菌藥物在丹麥的使用量減少了一半，而生豬量的增長卻超過60%。盡管如此，對(duì)動(dòng)物使用抗菌藥物的情況在歐盟成員國中仍然各有不同，以同樣的肉量相比，北歐和波羅的海國家使用的抗菌藥物只占西班牙和意大利的10%。

哥本哈根，丹麥工業(yè)大學(xué)的微生物學(xué)家弗蘭克·奧勒斯楚普（Frank Aarestrup）在減少該國抗菌藥物使用方面貢獻(xiàn)很大，他解釋道：“起初，每個(gè)丹麥人都以為這對(duì)丹麥的生豬飼養(yǎng)會(huì)造成負(fù)面影響。”但90年代初期出現(xiàn)的高產(chǎn)出率在抗菌藥物的禁用時(shí)期仍然持續(xù)升高，除此以外，來自于動(dòng)物和人類的細(xì)菌，對(duì)于11種被禁抗菌藥物的耐藥性減少了一半多。

在美國，抗菌藥物仍然作為生長促進(jìn)劑被廣泛使用，它們的使用量是西班牙的1.5倍，而西班牙是歐洲大量使用抗菌藥物的國家之一。2013年12月，美國食品和藥物管理局鼓勵(lì)農(nóng)業(yè)停止抗菌藥物作為生長促進(jìn)劑的使用，但萊維并不看好這一舉措的效果。他認(rèn)為宣布生長促進(jìn)劑的使用違法是大勢所趨，但他也承認(rèn)凡事需要時(shí)間。在歐洲，也有可能認(rèn)定抗菌藥物作為生長促進(jìn)劑的使用不合法。他解釋道：“在美國，你會(huì)得到一個(gè)可能需要經(jīng)過法官的建議。這個(gè)過程截然不同，流程更長，成本更高，耗費(fèi)時(shí)間。 ”

合理處方

人類使用抗菌藥物的情況也因區(qū)域而異。英國諾里奇，東安格利亞大學(xué)的微生物家戴維·利沃摩爾（David Livermore）在英格蘭公共衛(wèi)生局負(fù)責(zé)抗菌藥物耐藥性工作，這是英國衛(wèi)生部的一個(gè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。他說：“希臘和法國人的抗菌藥物平均使用量是荷蘭和瑞典人的三倍。”英國衛(wèi)生部的五年戰(zhàn)略概述了通過七個(gè)重要領(lǐng)域來解決抗菌藥物耐藥性。英格蘭公共衛(wèi)生局的職責(zé)是加強(qiáng)監(jiān)督，優(yōu)化處方，向醫(yī)生和公眾宣傳濫用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)。

英格蘭公共衛(wèi)生局策略專家安東尼·克賽爾（Anthony Kessel）特別關(guān)心2011年在英國醫(yī)院關(guān)于處方的一個(gè)調(diào)查，其中一種能夠殺死大多數(shù)細(xì)菌的藥物美羅培南在最常見處方抗菌藥物中排名第九。這些廣譜抗菌素格外有效，因?yàn)樗鼈兡軌蛑委煾鞣N各樣的感染。但過量使用抗菌藥物導(dǎo)致的多重耐藥性，令醫(yī)生無法開出針對(duì)細(xì)菌的有效藥物。克賽爾說：“這些藥物真的不到萬不得已不要使用，除非已經(jīng)無藥可用。”

在美國，醫(yī)生給許多病人，尤其是喉嚨痛的孩子使用他們本無需使用的抗菌藥物。90%的喉嚨痛由病毒引起，而抗菌藥物無法殺死病毒。萊維認(rèn)為，通過判斷喉嚨痛是否由細(xì)菌引起，再來決定使用抗菌藥物，就有可能將美國社區(qū)醫(yī)院的抗菌藥物使用量至少減少50%。問題的關(guān)鍵還是在于更準(zhǔn)確的診斷。

利沃摩爾認(rèn)為：“我們必須更加優(yōu)化抗菌藥物治療的持續(xù)時(shí)間?！笨咕幬锏寞煶炭梢砸虿煌∪硕{(diào)整，特別是在醫(yī)院里。利沃摩爾認(rèn)為，如果利用生物學(xué)指標(biāo)能夠確定病人是否還有感染，在美國通常持續(xù)7-14天的某些療程，可以縮短2-3天。

對(duì)于醫(yī)生來說，在與病人五分鐘的診療中，開處方比解釋抗菌藥物耐藥性更容易。但以過量使用抗生素造成風(fēng)險(xiǎn)的病童事例來教育醫(yī)生和父母，可能引發(fā)九十年代丹麥農(nóng)民表現(xiàn)出來的開明自利，那時(shí)他們主動(dòng)放棄之前長期以來一直強(qiáng)制使用的11種抗生素。

齊心協(xié)力

勞拉·皮多克（Laura Piddock）率領(lǐng)總部在英國的組織“抗菌藥物行動(dòng)”的核心主題也是教育。她和同行們與英國和歐盟議員以及英國衛(wèi)生部合作，組織在全球的“抗菌藥物行動(dòng)優(yōu)勝者們”教育人們抗擊抗菌藥物耐藥性的意義。他們主要的目標(biāo)群體之一是公眾。對(duì)一些化學(xué)物質(zhì)的接觸，如在很多殺菌清潔劑中都含有的活性成分三氯生，會(huì)產(chǎn)生基因突變，其實(shí)就是細(xì)菌的外排泵，它們會(huì)排出抗菌藥物?！翱咕幬镄袆?dòng)”將女性雜志和生活類電視節(jié)目作為行動(dòng)目標(biāo)，通過它們向抗菌產(chǎn)品的消費(fèi)者宣傳這些產(chǎn)品潛在的危害。皮多克說：“如要?dú)⒕?，肥皂和水就足夠了?！?/p>

減少使用抗菌藥物有很多不同的方法。例如，加拿大卡爾加里大學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家艾丹·霍利斯（Aidan Hollis）建議，對(duì)抗菌藥物非人類使用范疇征收費(fèi)用。他表示，這將遏制抗菌藥物的低位值使用，便于管理，并在其它國家推廣使用。所征收的費(fèi)用也作為創(chuàng)收，有助于進(jìn)一步讓人們理解抗菌藥物耐藥性，發(fā)現(xiàn)新的抗菌藥物，以及教育更多相關(guān)人群。

農(nóng)民、醫(yī)生和病人需要認(rèn)識(shí)到抗菌藥物真正的價(jià)值，并保護(hù)這一珍貴的資源。開明自利不存在了，人們需要更有效的政策，因?yàn)槟壳暗囊恍┱吡Χ炔粔?。要想防止在公地上過度放牧，不止靠一個(gè)牧民；與此道理如出一轍，我們需要一個(gè)全球視野下，多學(xué)科的努力來減緩抗菌藥物耐藥性的發(fā)展。

[資料來源：Nature][責(zé)任編輯：彥 隱]