動態(tài)心電圖心肌缺血總負(fù)荷與冠脈CT血管造影檢查相關(guān)性的探討

卞力勇 鄭煒平

動態(tài)心電圖心肌缺血總負(fù)荷與冠脈CT血管造影檢查相關(guān)性的探討

卞力勇 鄭煒平

目的 探討動態(tài)心電圖心肌缺血總負(fù)荷（total ischemia burden，TIB）與冠脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查的相關(guān)性。方法 選擇104例有胸痛癥狀或有冠心病危險因素的患者行TIB和冠脈CTA檢查。比較冠脈CTA檢查陽性組和陰性組TIB的陽性率差異；以冠脈病變數(shù)目和TIB值行Spearman相關(guān)性檢驗。結(jié)果 與冠脈CTA陰性組比較，冠脈CTA陽性組TIB陽性率明顯增高（P＜0.01）；冠脈病變數(shù)目與TIB值之間相關(guān)系數(shù)r＝0.532（P＜0.01），表明冠脈病變數(shù)目和TIB值呈正相關(guān)。結(jié)論 TIB和冠脈CTA檢查存在明顯相關(guān)性，二者從心肌缺血定量和冠脈解剖狹窄程度兩個不同側(cè)面反映冠心病病變，聯(lián)合使用有一定的臨床價值。

心肌缺血總負(fù)荷；冠脈CT血管造影；冠心病

動態(tài)心電圖是冠心病診斷的重要檢查方法之一。動態(tài)心電圖的心肌缺血總負(fù)荷（total ischemia burden，TIB）是目前心肌缺血定量評價的唯一指標(biāo)［1］。冠脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查是繼冠脈造影檢查之后一種新型的評價冠脈狹窄的無創(chuàng)性檢查方法。本文旨在探討TIB與冠脈CTA檢查的相關(guān)性，以及聯(lián)合使用TIB與冠脈CTA檢查在冠心病診斷中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月至2013年8月在我院門診和住院的患者104例，其有胸痛癥狀或冠心病危險因素（主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常及有吸煙史），既往未行冠脈造影檢查且有意愿行冠脈CTA檢查。其中男88例，女16例。年齡56～82歲，平均（69.58±7.23）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝、腎疾?。虎谟绊慡T段變化的因素，包括心肌病、心肌炎、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、預(yù)激綜合征、心臟起搏器術(shù)后等。

1.2 方法

1.2.1 生化檢查 空腹8 h以上，清晨抽取外周血5 mL置于普通采血管中，凝血后分離血清進(jìn)行生化全套檢測（采用羅氏全自動生化分析系統(tǒng)P8型）。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查 采用中健科儀CB-2301-A動態(tài)心電記錄儀連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電圖。受檢者正常活動、平靜呼吸、精神放松，記錄日?；顒臃绞?。通過計算機(jī)回放系統(tǒng)計算TIB值。心肌缺血采用“3個1”的標(biāo)準(zhǔn)（ST段壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，2次間隔≥1 min）。24 h內(nèi)ST段下降幅度、總陣次和總時間的乘積即為TIB值。

1.2.3 冠脈CTA檢查 采用西門子雙源CT掃描，嚴(yán)格訓(xùn)練患者配合屏氣，先行鈣化積分平掃，后做造影劑高壓注射掃描，以流速4.8～5.5 mL／s在肘前靜脈注射70～90 mL碘海醇，采用回顧性心電門控采集圖像數(shù)據(jù)，掃描參數(shù)：重建層厚0.6 mm，螺距0.2～0.34 mm，管電流300 mA，管電壓120 kV。而后自動重建最佳舒張期及舒縮期圖像，結(jié)合血管分析軟件進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）。采用目測直徑法，血管狹窄程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑）／狹窄部位近心端正常血管直徑× 100%，主要冠狀動脈或其主要分支狹窄程度≥50%判定為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；雙變量之間相關(guān)性行Spearman相關(guān)性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般情況：入組患者均無明顯肝、腎功能損害，有2例患者生化全套血鉀偏低（3.1 mmol／L、3.3 mmol／L），經(jīng)口服氯化鉀緩釋片補鉀治療復(fù)查血鉀達(dá)標(biāo)后，進(jìn)一步行動態(tài)心電圖和冠脈CTA檢查。1例女患者因造影劑皮試過敏，1例男患者因心率過快退出冠脈CTA檢查。實際共102例患者完成所有檢查項目。

與冠脈CTA檢查陰性組比較，冠脈CTA檢查陽性組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）明顯偏高（P＜0.01），吸煙、高血壓、糖尿病患者比例明顯偏高（P＜0.05），TIB陽性率明顯偏高（P＜0.01），見表1。

表1 冠脈CTA檢查陽性組和陰性組臨床資料比較Tab.1 Com parison of clinical data between coronary CTA positive group and negative group

冠脈CTA檢查陽性的患者中，依據(jù)病變的主要冠脈數(shù)目分為單支、雙支和多支（3支及3支以上）3個等級。相應(yīng)等級的病變例數(shù)和TIB值見表2。以冠脈病變數(shù)目為因變量，以TIB值為自變量，進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗，相關(guān)系數(shù)r＝0.532（P＜0.01），表明冠脈病變數(shù)目和TIB值呈正相關(guān)。

3 討論

近年來我國冠心病的發(fā)病率越來越高，其發(fā)病率及死亡率甚至已超過癌癥居于首位，且發(fā)病日趨低齡化。吸煙、LDL-C、糖尿病、高血壓病是冠心病重要的危險因素。本研究也表明與CTA陽性組LDL水平，糖尿病、高血壓患者數(shù)與陰性組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。動態(tài)心電圖TIB成為冠心病一項重要的檢查手段，國內(nèi)有研究表明［2］動態(tài)心電圖的冠心病檢出率達(dá)76.3%。國內(nèi)外研究［3－4］均表明無癥狀的心肌缺血患者占冠心病患者數(shù)的四分之三。這一部分患者由于對心肌缺血反應(yīng)的敏感性降低、耐受性增加或由于內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽增加等多種原因，即使心肌缺血較嚴(yán)重，心絞痛癥狀也較輕，容易漏診。由于沒有心絞痛預(yù)警癥狀，這部分患者更易導(dǎo)致較嚴(yán)重的臨床后果。對于這部分患者而言，TIB檢查往往能在較早期提示患者存在心肌缺血，進(jìn)而指導(dǎo)下一步檢查和治療。

冠脈造影雖然是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險，而且價格昂貴，故一般患者不容易接受。冠脈CTA檢查與冠脈造影相關(guān)性好，臨床實踐經(jīng)驗證明，冠脈CTA檢查適用對冠心病進(jìn)行篩查，安全、簡便。國內(nèi)外的CTA共識［5－6］均認(rèn)為冠脈CTA陰性預(yù)測值高，陰性一般可排除冠心病診斷。對于冠脈CTA檢查篩查出的較輕的陽性患者，可以采用保守治療，暫不必行冠狀動脈造影。隨著雙源螺旋CT和多排CT的普及，冠脈CTA時間和空間分辨率將不斷提高，其臨床診斷價值也會越來越高。

胡建強等［7］分析了200例與冠脈造影對照的擬診冠心病的動態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)ST段壓低水平與冠脈狹窄支數(shù)及缺血程度顯著相關(guān)。目前TIB與冠脈CTA檢查相關(guān)性的研究較少。本研究表明，二者相關(guān)性較高，說明TIB與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，所以對于TIB陽性的患者，尤其是TIB值較高的患者有必要進(jìn)行冠脈形態(tài)學(xué)檢查。這種聯(lián)合檢查方式既降低了患者檢查費用，又提高了診斷的準(zhǔn)確性。綜上所述，TIB和冠脈CTA檢查從心肌缺血定量和冠脈狹窄程度兩個不同側(cè)面反映冠心病病變程度，聯(lián)合使用有一定的臨床價值。

［1］Cohn PF.Total ischemic burden.Implications for prognosis and therapy［J］.Am JMed，1989，86（1）：6－8.

［2］周志明，周玉杰，郭永和，等.動態(tài)心電圖對無痛性心肌缺血的診斷價值［J］.臨床心血管病雜志，2008，24（5）：355－356.

［3］Zellweger MJ，Hachamovitch R，Kang X，etal.Prognostic relevance of symptoms versusobjective evidence of coronary artery disease in diabetic patients［J］.Eur Heart J，2006，25（7）：543－550.

［4］田瑋，戚新玲.動態(tài)心電圖監(jiān)測60例心肌總?cè)毖?fù)荷的臨床意義［J］.實用心電學(xué)雜志，2004，13（4）：246.

［5］中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45（1）：9－17.

［6］Mark DB，Berman DS.Budoff MJ，et al.ACCF／ACR／AHA／NASCL／SAIP／SCAL／SCCT 2010 expert consensus documenton coronary computed tomographic angiography：a report of the american college of cardiology foundation task force on expert consensus documents［J］.Circulation，2010，121：2509－2543.

［7］胡建強，周炳炎，毛紅娟，等.Holter評價冠心病心肌缺血的作用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，25（7）：798－799.

（本文編輯：郭欣）

Investigation on the relationship between total ischem ia burden by am bulatory electrocardio-graphy and coronary CT angiography exam ination

Bian liyong1，Zheng weiping2（1.Department of Radiology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital；2.Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China）

Objective To explore the relationship between total ischemia burden（TIB）by ambulatory electrocardiography and coronary CT angiography（CTA）examination.M ethods One hundred and four patientswith symptoms of chest pain or risk factors for coronary heart disease underwent TIB and coronary CTA examination.The positive rates of TIB between coronary CTA positive group and negative group were compared and Spearman correlation testwas carried out between the number of coronary lesions and TIB value.Resu lts Compared with coronary CTA negative group，the positive rate of TIB in positive group was significantly increased（P＜0.01）while the correlation coefficient between the number of coronary lesions and TIB valuewas0.532（P＜0.01）indicating a positive correlation.Conclusion There is a significant correlation between TBI and coronary CTA examination.They reflect coronary heart disease in aspects of quantification ofmyocardial ischemia and degree of stenosis in coronary anatomy respectively and the combination of them are clinically valuable.

total ischemia burden；coronary CT angiography；coronary heart disease

R54

A

1008－0740（2014）02－0108－03

2014－03－12）