577例原發(fā)性肝癌患者臨床特征和治療方案選擇分析*

蔣鳳，雷宇，鐘珊，周智，任紅

·肝腫瘤·

577例原發(fā)性肝癌患者臨床特征和治療方案選擇分析*

蔣鳳，雷宇，鐘珊，周智，任紅

目的了解原發(fā)性肝癌的病因、臨床癥狀、體征及治療方案選擇。方法回顧性分析2011年5月至2012年12月住院的確診為原發(fā)性肝癌的初診患者，分析臨床資料、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及所采用的治療方案和預(yù)后情況。結(jié)果共納入577例資料完整的初發(fā)初治原發(fā)性肝癌患者，男女比例512∶65；年齡22～90歲，平均年齡（53.1±12.0）歲，其中88.6%（511例）患者乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)志物陽性，132例（22.9%）有乙型肝炎相關(guān)性肝病家族史；在513例行乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查患者中，467例（91.0%）患者HBsAg陽性，158例（30.8%）HBeAg陽性，HBeAg陰性309例（60.2%）；臨床首發(fā)癥狀中肝區(qū)疼痛最多（32.8%），符合手術(shù)治療指征115例（19.9%），其中進(jìn)行了手術(shù)治療患者僅47例（40.9%）。結(jié)論我國原發(fā)性肝癌患者以男性多見，與HBV感染密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可手術(shù)患者手術(shù)切除治療的比例仍偏低，需要進(jìn)一步提高治療的規(guī)范性。

原發(fā)性肝癌；臨床特征；治療方案

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是全球最常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤發(fā)病率中占第2位，且肝癌的發(fā)病率日益升高，每年新發(fā)病例估計(jì)為564 000例，每年死亡30萬～50萬例[1]，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位[2]。在我國，原發(fā)性肝癌發(fā)病率為26／10萬～32／10萬，在高發(fā)地區(qū)為70／10萬～80／10萬[3]。目前，我國HCC患者約占全球的55%，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第二，且我國肝癌與乙型肝炎病毒感染密切相關(guān)，與日本、歐美等發(fā)達(dá)國家肝癌患者中丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）檢出率高有所不同[4]。多數(shù)原發(fā)性肝癌患者是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，相當(dāng)一部分患者在肝癌術(shù)后病情發(fā)展成

肝衰竭，加速了死亡。因此，對于原發(fā)性肝癌患者，應(yīng)根據(jù)患者病情，采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨阜浅Ｖ匾?。目前，各國家和地區(qū)不斷發(fā)布了原發(fā)性肝癌診療相關(guān)的規(guī)范和指南，我國也發(fā)布相關(guān)共識(shí)和規(guī)范, 并在不斷更新。為了解目前臨床科室診治原發(fā)性肝癌的實(shí)際狀況，我們對我院初治的HCC住院患者的臨床資料和治療方法等進(jìn)行了分析和總結(jié)，并與指南推薦的方法進(jìn)行比較，以分析其合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2011年5月至2012年12月我院感染病科、肝膽外科、消化科、海扶中心住院的肝細(xì)胞癌患者。根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2011年修訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，選擇資料完整的初發(fā)和初治患者。排除轉(zhuǎn)移性肝癌、肝硬化、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌及肝炎患者。

1.2 研究方法收集肝細(xì)胞癌患者的：（1）一般資料，包括性別、年齡、肝炎病史、肝病家族史等；（2）臨床表現(xiàn)，包括臨床癥狀、體征；（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清肝炎病毒標(biāo)志物、肝功能指標(biāo)、血清腫瘤標(biāo)記物等；（4）影像學(xué)檢查，包括腹部彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）、數(shù)字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）檢查等，了解癌腫發(fā)生的部位、大小、數(shù)目，有無肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移、有無門靜脈癌栓，有無合并肝硬化、脾腫大、腹腔積液、側(cè)枝循環(huán)、門脈高壓等；（5）體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status，PS）評分、Child-Pugh評分、巴塞羅那臨床肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）和治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，將全部數(shù)據(jù)完整錄入數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)維護(hù)后進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集原發(fā)性肝癌患者577例，男512例，女65例；年齡22～90歲，平均年齡（53.1 ± 12.0）歲。其中21～40歲88例、4l～60歲329例、＞60歲160例。乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性者511例（88.56%），有肝硬化基礎(chǔ)者389例（67.4%），有乙型肝炎相關(guān)性肝病家族史者132例（22.9%）。

2.2 臨床表現(xiàn)在首發(fā)癥狀中肝區(qū)疼痛189例（32.76%），腹痛107例（18.54%），腹脹83例（14.39%），黃疸35例（6.07%），消化道出血23例（3.99%），乏力14例（2.43%），捫及腹部包塊9例（1.56%），腹瀉6例（1.04%），急性腹痛5例（0.86%），惡心嘔吐厭油5例（0.86%），發(fā)熱5例（0.86%），體檢發(fā)現(xiàn)者96例（16.64%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)窒檢查在577例患者中，513例行乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查，結(jié)果467例（91.0%）患者HBsAg陽性，158例（30.8%）HBeAg陽性，HBeAg陰性309例（60.2%）；405例行HBV DNA定量檢測的患者血清病毒載量大于1×103拷貝/毫升者273例（67.41%）。201例（34.83%）患者肝生化學(xué)指標(biāo)正常，313例（54. 25%）患者輕～中度異常，63例（10.92%）患者重度受損。在577例患者中行甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）檢查者565例，大于正常值范圍（13.2 μg/L）者452例（80.00%），其中AFP＞200 μg/L者320例（56.64%），AFP＞400 μg/L者292例（51.68%）。

2.4 影像學(xué)檢查所有患者均接受了上腹部CT或MRI檢查，其中可直接測出腫瘤直徑者462例（80.07%），腫瘤直徑為0.5～25.63 cm，平均直徑（6.79±4.23）cm；另115例因腫瘤邊界不清等原因無法估計(jì)腫瘤直徑，僅予以病理學(xué)分型（表1）。

表1 577例肝細(xì)胞癌患者影像學(xué)檢查情況

2.5 臨床分期與治療方案本組肝細(xì)胞癌患者BCLC分期、PS評分和Child-Pugh評分見表2。臨床實(shí)際治療方案與2011年我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》提出的肝癌多學(xué)科綜合治療方案比較結(jié)果見表3。

表2 肝細(xì)胞癌患者病情評估及臨床分期

表3 臨床實(shí)際治療方案與指南推薦的治療方案的比較

3 討論

在本研究中，HCC患者男女比為7.88:1，4l～60歲患者329例,占57%，所以中年男性為HCC高危人群[6]。在我國，HCC的男女比例為1:1～9:1之間，發(fā)病年齡從30歲開始明顯上升，至45歲達(dá)高峰。本組患者88.56%有HBV感染史，肝硬化患者占67.42%，273例患者明確存在高乙型肝炎病毒載量，這與近年來研究證明HBV感染、肝硬化及HBV活動(dòng)性復(fù)制為HCC發(fā)病高危因素一致[7]。研究顯示，早期治療HBV感染可有效地降低HCC的發(fā)生率[8]。肝細(xì)胞癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，僅部分患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、納差等消化道癥狀，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)疾病中、晚期。本研究中因肝區(qū)疼痛就診的患者僅為32.76%，更多患者只存在肝炎、肝硬化等慢性基礎(chǔ)肝病相關(guān)的癥狀或無臨床表現(xiàn)而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。本組患者血生化學(xué)資料顯示89%肝細(xì)胞癌患者肝功能正?；蜉p～中度異常，并無特異性。所以，積極治療乙型肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病及加強(qiáng)對肝細(xì)胞癌高危人群的篩查有益于疾病的早期預(yù)防、診斷及治療[9，10]。

甲胎蛋白為篩查肝細(xì)胞癌最常用的血清學(xué)指標(biāo)，對肝癌診斷的陽性率為60%左右[11，12]。美國肝病研究學(xué)會(huì)已不推薦AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國的肝細(xì)胞癌患者大多與HBV 感染相關(guān), 與西方國家肝細(xì)胞癌致病因素有差異，且有相關(guān)研究提示AFP 越高，預(yù)示肝癌的惡性程度越高[13]，所以我國仍保留血清AFP為常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)。在本研究中有565例患者行AFP檢查，其中80%患者AFP升高，提示AFP篩查對疾病診斷有臨床意義。當(dāng)前影像檢查技術(shù)的發(fā)展為肝癌的診斷提供了更可靠的依據(jù)，甚至影響了治療方案的選擇。肝臟超聲因其安全、實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)勢，仍是我國推薦的肝癌篩查的首選方法，而CT、MR具有更高分辨率，可檢出0.5 cm的微小病灶，顯著提高了小肝癌的檢出率及診斷率，并且可以明確顯示腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、血供等情況。所以，美國肝病研究學(xué)會(huì)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及我國均推薦肝臟CT或MR作為肝細(xì)胞癌的診斷及評價(jià)方法。本組患者均行肝臟CT或MR檢查，與指南推薦的意見相符。

肝細(xì)胞癌的治療方案需要綜合考慮患者的一般情況、肝功能受損的程度、腫瘤的分期等，其中腫瘤分期最為重要。PS評分系統(tǒng)包括患者一般健康狀態(tài)，Child-Pugh評分主要強(qiáng)調(diào)肝臟的功能，而BCLC分期結(jié)合了前兩者并包括了腫瘤本身的狀態(tài)，與制定治療方法和判斷預(yù)后密切相關(guān)，具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛應(yīng)用[14～16]。本組研究PS評分為0～2分者占71.06%，Child-Pugh評分為A級(jí)、B級(jí)者占93.59%，而BCLC分期為極早期、早期、中期患者僅占16.12%。影像學(xué)資料顯示本研究中腫瘤累及2～3個(gè)肝葉、2個(gè)及以上腫瘤、有血管癌栓形成、有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移患者分別為35.18%、53.03%、40.73%、45.06%、11.09%，均提示腫瘤病灶本身已經(jīng)進(jìn)展到較晚期階段。根據(jù)我國最新公布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》所提出的肝癌多學(xué)科綜合治療模式，本組患者中適合手術(shù)治療者115例（19.93%），與BCLC分期處于早、中期的患者的比例非常接近，說明BCLC分期指導(dǎo)肝細(xì)胞癌臨床治療方案的選擇更符合實(shí)際情況。

手術(shù)切除治療被認(rèn)為是對HCC患者最有益的治療方式，有很高的腫瘤緩解率[17]，5 a生存率可達(dá)40%～70%[18]。即使為中晚期HCC患者，可手術(shù)切除患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。因此，手術(shù)切除是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，仍是治療肝癌的首選方法[19]。本研究中符合手術(shù)的患者115例，其中僅47例（40.87%）行手術(shù)切除治療。這種差異可能與接診醫(yī)師對于肝細(xì)胞癌治療方法的認(rèn)知、患者及家庭等因素有關(guān)，比如經(jīng)濟(jì)狀況、治療意愿、伴隨其它基礎(chǔ)疾病等。經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療為不能手術(shù)切除治療患者的一線治療方案，治療的基礎(chǔ)為化療栓塞滋養(yǎng)腫瘤的血管，但介入術(shù)后可因側(cè)枝循環(huán)的形成、腫瘤有靜脈系統(tǒng)供血而降低療效，且該治療法缺乏組織病理學(xué)標(biāo)本、無明確治愈標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一療效評價(jià)指標(biāo)、較難區(qū)分術(shù)后發(fā)現(xiàn)的癌灶為原發(fā)殘留灶抑或術(shù)后復(fù)發(fā)，所以經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療仍有待進(jìn)一步臨床觀察以評估其利弊。到目前為止，仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來說明對可手術(shù)切除的肝癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈介入治療也能達(dá)到或優(yōu)于手術(shù)切除的療效。另外，介入治療聯(lián)合海扶或局部消融治療的效果如何，是否與外科治療等效或優(yōu)于外科手術(shù)治療的效果尚需多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以，在以手術(shù)切除療效明確、手術(shù)治療為主的原發(fā)性肝癌治療原則下[5，9，20]，面對可手術(shù)切除癌灶患者的低切除率的實(shí)際情況，如何提高該類患者外科手術(shù)切除率將是我們較長時(shí)間面臨的挑戰(zhàn)。

加強(qiáng)乙型病毒性肝炎患者的正規(guī)治療、隨訪及篩查高危人群對肝癌的早期診斷、早期防治至關(guān)重要。目前采取“外科為主、局部治療為輔、多種模式結(jié)合”的新型多學(xué)科綜合治療模式，使得肝癌治療效果得到顯著提高。但是在實(shí)際工作中，由于患者首診的科室不同，就診的醫(yī)師觀點(diǎn)的差異，以及患者自身的因素等影響，相當(dāng)一部分患者難以獲得恰如其分的治療。因此，肝細(xì)胞癌患者需要多科室合作，共同制定最佳的治療方案，才能取得最佳的療效。

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（收稿：2013-8-30）（校對：陳從新）

Analysis of clinical features and therapeutic options in 577 patients with primary liver cancer

Jiang Feng，Lei Yu，Zhong Shan，et al.Department of Infectious Diseases，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

Objective To study the etiologies，clinical symptoms and signs，and therapeutic options of patients with primary liver cancer （PLC）. Methods The clinical data，laboratory tests，image materials，therapeutic options and prognosis of patients who were first diagnosed with PLC between May，2011 and December，2012 were collected and analyzed retrospectively. Results Five hundred and seventy-seven patients with complete data were included，among whom the ratio of male to female was 512:65；The age ranged from 22 to 90 years，and the average age was（53.1±12.0）years；Among these patients，there were 511 patients （88.56%）who were positive for serum marker（s）of hepatitis B virus （HBV）infection，and 132 （22.9%）with a family history of HBV-related chronic liver diseases；Among 513 patients with HBV serum marker examination，91.0%（467）of patients were HBsAg positive，30.8%（158）HBeAg positive and 60.2%（309）HBeAg negative;Hepatalgia was the most common initial symptom；There were 115 patients （19.93%）who were suitable for surgery at the time of diagnosis，however，only 40. 87% （47 cases）of them received hepatectomy indeed. Conclusions PLC is more common in male persons，closely associated with chronic HBV infection in China and lacks of specific clinical manifestations；The proportion of patients receive surgical procedure to total patients who are suitable for surgical therapy is still rather low，and standardized therapy according to the available guidelines should be further promoted in HCC patients in China.

Primary liver cancer；Clinical characteristics；Therapeutic options

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.005

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)81171563/31000397）；重慶市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)2009BB5063）

400010 重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科/重慶市肝病治療研究中心

蔣鳳，女，26歲，碩士研究生。主要從事感染病科疾病的臨床診治。E-mail：Jennifercqems@gmail.com

周智，E-mail:zhouzhi2300@126.com