PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用

◆張江霞 席仁剛

PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用

◆張江霞 席仁剛*

為提高護(hù)理文書質(zhì)量，將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于護(hù)理文書質(zhì)量管理中。實(shí)施PDCA循環(huán)后，甲級(jí)病歷率顯著提高，達(dá)到96.11%，護(hù)理文書質(zhì)量得到了規(guī)范。

PDCA循環(huán)；婦科；護(hù)理文書質(zhì)量管理

First_author′s addressHubei Xinhua Hospital,Wuhan,Hubei,430015,China

PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理的一種科學(xué)程序,在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中已被廣泛應(yīng)用,并收到良好效果。為提高護(hù)理病歷質(zhì)量,自2013年起湖北省新華醫(yī)院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于婦科護(hù)理文書質(zhì)量管理,取得了一定成效。

1 實(shí)踐

1.1 計(jì)劃階段（Plan）

(1）現(xiàn)狀分析。實(shí)施PDCA循環(huán)之前,我們先對(duì)婦科護(hù)理文書的現(xiàn)狀進(jìn)行分析,重點(diǎn)查找存在問題。通過分析,我們發(fā)現(xiàn)婦科護(hù)理文書的主要缺陷表現(xiàn)在以下5個(gè)方面：①項(xiàng)目填寫不全或錯(cuò)誤；②記錄缺乏連續(xù)性；③護(hù)理措施不具體,結(jié)果不詳；④未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或語(yǔ)句不流暢；⑤記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確。(2）原因分析。存在以上問題的主要原因有3個(gè)方面：①部分護(hù)士對(duì)護(hù)理文書書寫的重要性缺乏認(rèn)識(shí),責(zé)任心不強(qiáng)；②部分護(hù)士基礎(chǔ)理論和?？浦R(shí)不扎實(shí)；③科室質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理文書監(jiān)控力度不夠。(3）制定計(jì)劃和目標(biāo)。主要是制定3個(gè)計(jì)劃和確保1個(gè)目標(biāo),“3個(gè)計(jì)劃”即人員教育計(jì)劃、人員培訓(xùn)計(jì)劃和監(jiān)控計(jì)劃；“一個(gè)目標(biāo)”即確保甲級(jí)病歷率≥95%。

1.2 實(shí)施階段（Do）

此階段主要是抓好各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)的落實(shí)。(1）加強(qiáng)工作責(zé)任心教育。組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),強(qiáng)化工作責(zé)任心,提高對(duì)護(hù)理文書書寫重要性的認(rèn)識(shí)。(2）加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫管理規(guī)范》,正確掌握書寫規(guī)范,并結(jié)合臨床工作,通過護(hù)理查房、疑難病例討論等形式加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。針對(duì)危重病例,指導(dǎo)護(hù)士如何觀察病情、掌握護(hù)理要點(diǎn)。(3）加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控?？剖覍?shí)施四級(jí)護(hù)理文書自控管理方法［1］。即：各當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫一級(jí)自控；責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)二級(jí)監(jiān)控；辦公護(hù)士負(fù)責(zé)三級(jí)監(jiān)控,對(duì)科室護(hù)理文書記錄進(jìn)行再次檢查和審核；最后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)四級(jí)監(jiān)控,每天對(duì)危重病人、新入院病人、特殊病人、大手術(shù)病人的護(hù)理記錄內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)審查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

1.3 檢查階段（Check）

醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室的護(hù)理文書質(zhì)控專家每月抽查婦科出院病歷15份,依據(jù)醫(yī)院修訂的《護(hù)理文書書寫管理規(guī)范》和《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量檢查。并根據(jù)得分情況分別計(jì)算出甲、乙、丙級(jí)病歷的比率。

1.4 處理階段（Action）

根據(jù)護(hù)理文書抽查情況和科室自查情況,由護(hù)士長(zhǎng)組織召開護(hù)理文書書寫質(zhì)量分析會(huì),重點(diǎn)對(duì)存在缺陷進(jìn)行原因分析,并提出整改措施。由護(hù)理部牽頭、質(zhì)量管理辦公室參與,對(duì)本年度護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),并查找主要缺陷,制定出改進(jìn)對(duì)策,確定為進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)目標(biāo)。

2 效果

2013年1月～12月,應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后,每月隨機(jī)抽查15份住院時(shí)間超過7天的出院歸檔病歷,全年共180份作為研究資料。另取2012年1月～12月,抽取方法相同、數(shù)量相等的180份病歷作為對(duì)照資料。

觀察實(shí)施PDCA循環(huán)實(shí)施前后的護(hù)理病歷質(zhì)量。病歷等級(jí)評(píng)分為百分制,得分≥90分為甲級(jí)病歷,80～89分為乙級(jí)病歷,＜80分為丙級(jí)病歷［2］。將PDCA循環(huán)實(shí)施前后的護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行比較。

采用χ2檢驗(yàn)方法［3］,對(duì)PDCA循環(huán)實(shí)施前后的兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDCA循環(huán)實(shí)施前后的護(hù)理病歷質(zhì)量比較見表1。結(jié)果表明,實(shí)施PDCA循環(huán)后甲級(jí)病歷率明顯高于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）。

3 分析與討論

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié),PDCA循環(huán)可促進(jìn)病歷質(zhì)量不斷改進(jìn)［4］。PDCA循環(huán)針對(duì)實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題尋求有效的解決方案,并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑［5］。

本研究結(jié)果表明,實(shí)施PDCA循環(huán)后甲級(jí)病歷率明顯提高,達(dá)到96.11%,未出現(xiàn)丙級(jí)病歷,與明星辰等［6］的甲級(jí)病案率達(dá)98%以上的結(jié)果相似。PDCA循環(huán)能明顯提高護(hù)理文書質(zhì)量,首先是促使了質(zhì)量管理的規(guī)范化和常態(tài)化,做到全面動(dòng)員、全員參與、全程監(jiān)控［7］；其次是實(shí)施了程序化管理。程序化管理是按照工作內(nèi)在邏輯關(guān)系而確定的一系列相互關(guān)系活動(dòng)的管理方式［8］。PDCA循環(huán)管理中計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)過程就是具有內(nèi)在邏輯關(guān)系的一系列相互關(guān)系活動(dòng),是典型的程序化管理過程。在實(shí)施過程中,護(hù)理管理者及監(jiān)控部門每個(gè)月重點(diǎn)尋找護(hù)理文書存在問題,經(jīng)過深入分析,剖析原因,制定改進(jìn)措施,力爭(zhēng)今后不再出現(xiàn)類似問題,確保月月有進(jìn)步。每年完成一個(gè)大循環(huán)后,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),以保證進(jìn)入新的大循環(huán)而不是簡(jiǎn)單的重復(fù)。同時(shí),達(dá)到管理環(huán)節(jié)及結(jié)果的持續(xù)改進(jìn),促使質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)新的飛躍。在實(shí)施PDCA循環(huán)后仍出現(xiàn)7份乙級(jí)病歷,分析認(rèn)為主要是由于個(gè)別新引進(jìn)的低年資護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺,護(hù)理文書書寫水平較低。對(duì)此,醫(yī)院已采取了改進(jìn)措施：一是將護(hù)理文書書寫培訓(xùn)作為護(hù)理繼續(xù)教育的重要內(nèi)容來抓,強(qiáng)化低年資護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；二是重點(diǎn)抓好低年資護(hù)理人員護(hù)理文書書寫的全程監(jiān)控,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)指導(dǎo)改進(jìn),盡快提高其專業(yè)水平。

護(hù)理文書質(zhì)量全程監(jiān)控是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［9］。護(hù)理文書的質(zhì)量監(jiān)控體系應(yīng)包括基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理［10］。至于實(shí)施三級(jí)還是四級(jí)監(jiān)控,要根據(jù)自身的實(shí)際情況而定,一切以是否方便實(shí)施和效果是否明顯為準(zhǔn)。本研究采取了當(dāng)班護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-辦公護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)的四級(jí)監(jiān)控體系。在實(shí)際操作過程中,我們認(rèn)為這種監(jiān)控方式更方便和細(xì)化、效果更明顯。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)理病歷質(zhì)量比較（n,%）

［1］ 崔冬偉,蘇 銳,楊人懿.實(shí)施四級(jí)自控管理體系提高護(hù)理文書質(zhì)量［J］.西南軍醫(yī),2011,13(5）：925-926.

［2］ 李小玲,蔣冬萍,劉 杰.構(gòu)建病歷質(zhì)量控制體系的實(shí)踐［J］.中國(guó)病案,2012, 13(4）：28-30.

［3］ 郭祖超.醫(yī)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1964：60-64.

［4］ 謝小燕,羅 勝,楊洪濤,等.構(gòu)建病歷質(zhì)控體系 提高病歷質(zhì)量［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5）：2-4.

［5］ 許薇薇.淺談護(hù)理管理者運(yùn)用PDCA實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,9(17）：32-32.

［6］ 明星辰,涂自良,方孝梅.PDCA循環(huán)在病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5）：5-7.

［7］ 夏 磊,丁晶宏,張 欣,等.以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013, 20(5）：35-37.

［8］ 胡 玲,魏 革,何 敏,等.手術(shù)室巡回護(hù)士的程序化管理［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版,2011,26(7）：58-59.

［9］ 梁新娥,王欽玉.實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量［J］.西部醫(yī)學(xué), 2012,24(4）：799-800.

［10］ 榮惠英.醫(yī)保病歷質(zhì)量管理的實(shí)踐［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(2）：55 -57.

修回日期:2014-07-22

責(zé)任編輯:張盼盼

Application of PDCA Circle in Quality M anagement of Nursing Docum ent

ZHANG Jiangxia,XIRengang.

To improve the quality of nursing records,the PDCA circle was used in the qualitymanagement of nursing document.After implementation of the PDCA circle,the A-level rate of records increased significantly to 96.11%,which realized the standard management of quality of nursing document.

PDCA Circle；Department of Gynecology；Quality Management of Nursing Document

2014-06-24

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.29

張江霞 席仁剛*

通訊作者:席仁剛

湖北省新華醫(yī)院 湖北 武漢 430015

Chi_ nese Health Quality Management,2014,21（6）:89-90

席仁剛:湖北省新華醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail:xirengang@163.com